*** 이전에 정리한 글들 링크 걸어두었습니다. 밑에 'VII. 예방, VIII. 치료'에 대한 본문 내용 있습니다. **
2023.02.15 - [[Lively RN] 리브쌤 : PU] - PU case study _ # Pneumonia _ I. 정의
2023.02.16 - [[Lively RN] 리브쌤 : PU] - PU case study _ # Pneumonia _ III. 원인
2023.02.17 - [[Lively RN] 리브쌤 : PU] - PU case study _ # Pneumonia _ IV. 메커니즘
2023.02.19 - [[Lively RN] 리브쌤 : PU] - PU case study _ # Pneumonia _ V. 증상, VI. 진단
[ 목차 ]
I. 정의
II. 분류
1. 발병기전에 따른 분류 (Pathogenetic classification)
1) 흡인성 폐렴 (Aspiration pneumonia)
2) 흡입성 폐렴 (Inhalation pneumonia)
3) 혈행성 폐렴 (Hematogenous pneumonia)
2. 병인체에 따른 분류 (Etiologic classification)
1) Infectious
2) Noninfectious
3. 해부학적인 분류 (Anatomical calssification)
1) 폐포성 혹은 대엽성 폐렴 (Airspace or Lobar pneumonia)
2) 소엽성 혹은 기관지 폐렴 (Lobular or Broncho-pneumonia)
3) 간질성 폐렴 (Interstitial pneumonia)
4. 역학적인 분류 (Epidemiologic classification)
1) 지역사회 획득 폐렴 (Community-acquired pneumonia : CAP)
2) 의료 관련 폐렴 (Healthcare-associated pneumonia : HCAP)
3) 병원 감염성 폐렴 (Hospital-acquired pneumonia : HAP)
4) 인공호흡기 관련 폐렴 (Ventilator-associated pneumonia : VAP)
5. 면역 상태에 따른 분류 (Classification by immunity)
1) 면역부전숙주에서의 폐렴 (Pneumonia in the immunocompromised host)
2) 고령자 폐렴 (Pneumonia in the elderly)
6. 병의 시간경과에 따른 분류 (Classification by time course)
III. 원인
1. Bacteria : Bacterial pneumonia
2. Virus : Viral pneumonia
3. Fungi : Fungal pneumonia
4. Parasites : Parasitic pneumonia
5. Non-infectious / Idiopathic interstitial pneumonia (IIP : 특발성 간질폐렴)
IV. 메커니즘
V. 증상
1. 감염성 폐렴 (Infectious pneumonia) 증상
2. 세균성 및 바이러스성 폐렴 (Bacterial and Viral cased of pneumonia) 증상
VI. 진단
1. Physical exam
2. Microbiology
1) Culture
2) PCR
3. Imaging
1) Chest X-ray
2) Chest CT
3) Chest ultra-sono
4. Differential diagnosis
VII. 예방
1. Vaccination
2. Medication
3. Other
VIII. 치료
1. 폐렴의 입원 기준
2. Management
1) Bacterial
2) Viral
3) Aspiration
3. 폐렴 치료의 효과 평가
4. Follow-up
IX. 예후
1. Clinical prediction rules
2. Pleural effusion, empyema, and abscess
3. Respiratory and circulatory failure
Pneumonia
VII. 예방
1. Vaccination
예방 접종을 시행하면 어린이, 성인 모두에서 특정 세균성(bacterial), 바이러스성(viral) 폐렴을 예방할 수 있다.
Influenza 백신은 증상을 예방하는데 약간의 효과가 있다. 질병통제예방센터(CDC, Center for Disease Control and Prevention)는 생후 6개월 이상의 모든 사람에게 매년 인플루엔자 예방 접종을 권장한다.
Haemophilus influenzae와 Streptococcus pneumoniae에 대한 예방접종을 뒷받침하는 좋은 증거가 있다.
폐렴 결합 백신 (Pneumococcal conjugate vaccine) :
- 많은 성인이 어린이로부터 감염되기 때문에 어린이에게 Streptococcus pneumoniae(폐렴연쇄구균)에 대한 예방접종을 하면 성인에서 이러한 감염의 비율이 감소했다.
- Streptococcus pneumoniae 백신은 침습성 폐렴구균 질환의 위험을 74% 감소시켰다.
: 하지만, 일반 성인 인구에서 폐렴이나 사망을 예방하기 위해 폐렴구균 백신을 사용한다고 제안하기에는 증거가 충분하지 않다.
- CDC : 어린이, 65세 이상의 성인에게 폐렴 구균 백신을 접종할 것을 권장한다.
- 폐렴 구균 예방 접종(Pneumococcal vaccine)은 COPD가 있는 사람들의 지역사회 획득 폐렴(community acquired pneumonia) 위험을 줄이는 것으로 나타났다. 하지만 사망률이나 입원 위험은 줄이지 못했다.
폐렴에 대한 보호 효과를 뒷받침하는 다른 백신으로는 백일해(pertussis), 수두(varicella), 홍역(measles)이 있다.
2. Medications
Influenza가 발생하면 Amantadine이나 Rimantadine과 같은 약물이 질병을 예방하는데 도움이 될 수 있다. Zanamivir 또는 Oseltamivir는 바이러스에 노출된 사람들이 증상을 일으킬 가능성을 줄인다.
하지만, 잠재적인 부작용을 고려해야 한다.
3. Other
금연, 실내에 식물 두기 등과 같은 실내 공기 오염을 줄이는 것이 모두 권장된다. 흡연은 건강하지 않은 성인에서 폐렴구균성 폐렴(pneumococcal pneumonia)의 가장 큰 단일 위험 요소인 것으로 보인다.
손 위생, 소매에 기침을 하는 것도 효과적인 예방 조치가 될 수 있다.
기저질환(HIV/AIDS, 당뇨, 영양실조)을 적절히 치료하면 폐렴의 위험을 줄일 수 있다. HIV/AIDS가 있고 CD4 수가 200cells/uL 미만인 사람에서 항생제인 triethoprim/sulfamethoxazole은 Pneumocystis pneumoniae(폐렴포자충)의 위험을 감소시키고, 면역이 저하되었지만 HIV에 감염되지 않은 사람들의 예방에도 유용하다.
임산부에 Group B Streptococcus(B군 연쇄상구균)와 Chlamydia trachomatis를 검사하고 필요한 경우 항생제 치료를 시행하면 유아의 폐렴 발병률이 감소한다. 산모에서 아이로의 HIV 전염에 대한 예방 조치도 효율적일 수 있다.
아기의 태변으로 오염된 양수를 입과 목에서 흡인하는 것은 흡인성 폐렴의 비율을 줄임이 밝혀지지 않았고 잠재적인 위해를 유발할 수 있으므로, 이 관행은 대부분의 상황에서 권장되지 않는다.
허양한 노인들에게 청결한 구강 관리는 흡인성 폐렴의 위험을 낮출 수 있다.
VIII. 치료
경구 항생제, 휴식, 단순 진통제 및 수액으로 일반적으로 완전히 해결하기에 충분하다. 다만, 다른 질환이 있거나, 고령자, 호흡곤란이 심한 환자는 보다 고도의 관리가 필요할 수 있다.
증상이 악화되거나, 가정치료로 폐렴이 호전되지 않거나 합병증이 발생하면 입원이 필요할 수 있다. 전세계적으로 소아의 경우 약 7~13%가 입원으로 이어지며, 선진국에서는 지역사회 획득 폐렴이 있는 성인의 22~42%가 입원한다.
CURB-65 score :
성인의 입원 필요성을 결정하는데 유용하다.
폐렴에서 흉부 물리 치료의 유용성은 아직 입증되지 않았으며, 점액 용해제에 대한 증거 또한 충분하지 않다.
폐렴은 여러 가지 방법으로 심각한 질병을 유발할 수 있으며, 기관 기능 장애(organ dysfunction)의 증거가 있는 폐렴은 관찰 및 특정 치료를 위해 중환자실 입원이 필요할 수 있다. 주로 호흡기와 순환계에 영향을 미친다.
정상적인 산소 요법에 반응하지 않는 호흡부전은 nasal cannula, non-invasive ventilation을 통해 전달되는 heated humidified high-flow therapy(가온가습고유량요법 : HHHF) 또는 중증의 경우 endotracheal tube를 통한 침습적 환기(invasive ventilation) 요법이 필요할 수 있다.
패혈증(sepsis)의 일부인 순환(circulatory) 문제와 관련하여, 혈류불량(poor blood flow), 또는 저혈압(low blood pressure)은 초기에 정맥내로 주입된 30ml/kg의 crystalloid(결정질, 정질)로 치료될 수 있다. fluid만으로는 효과가 없는 상황에서는 vasopressor medication이 필요할 수 있다.
중등도/중증 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)이 있는 성인이 mechanical ventilation 적용 중인 경우, 하루에 최소 12시간 동안 prone position을 취하면 사망률이 감소할 수 있다. 하지만, 기관 내관 폐쇄, 욕창의 위험을 증가시킨다.
1. 폐렴의 입원 기준
| # 지역사회획득 폐렴 환자의 입원 여부 결정은 객관적 기준을 참고로 하여 의료진이 임상적으로 판단한다. ∘ 객관적인 기준을 사용하면 불필요한 입원을 줄여 이와 연관된 부작용을 줄일 수 있으며, 입원이 필요한 환자들에게는 적시에 필욧한 치료를 할 수 있다. 😀 "지역사회 획득 폐렴이 진료에서 가장 중요한 결정 중의 하나는 입원 여부를 결정하는 것이다. 입원 치료가 필요하지 않은 환자를 입원시키면 불필요한 의료비용이 증가하며, 경증의 폐렴 환자들은 입원 치료하는 것보다 외래 치료 시 더 빨리 일상생활과 직장생활에 복귀할 수 있고, 입원은 오히려 혈전 생성의 위험도를 증가시키고, 병원성이 더 강하거나 내성인 균에 중복 감염될 위험을 높인다. 반면 입원치료가 필요했던 환자가 외래에서 치료하다가 추후에 상태가 나빠져서 입원하게 되면 사망할 위험성이 높아지며, 중증 지역사회 획득 폐렴 환자도 일반 입원실에서 치료하다가 중환자실로 입실하는 경우, 처음부터 중환자실에서 적절하게 외래 치료 혹은 입원 또는 입원 시 치료 위치도 일반 병실이냐 아니면 중환자실이냐를 적절하게 결정하는 것이 중요하다. 지역사회 획득 폐렴의 입원률이 병원, 의사별로 큰 차이가 있으며, 의사들은 일반적으로 폐렴의 심한 정도를 과도하게 평가하여 불필요한 입원을 많이 시키는 경향이 있다고 보고되어 있다. 응급실을 배경으로 한, 한 연구에 의하면 연구에 포함된 1,889명의 저위험군 폐렴 환자 중 845명(44.7%)이 입원 치료하였는데, 이들 중 최소한 1/5은 입원 치료가 필요한 조건이 전혀 없어서 불필요했던 입원이었다고 분석되었다. 국내에서도 입원한 지역사회 획득 폐렴 환자들 중 입원이 왜 필요했는지 불분명한 경우가 많다. 따라서 의원이나 병원급 의료기관의 외래, 혹은 각급 병원의 응급실에서 지역사회 획득 폐렴을 진단한 임상 의사가 지금 보고 있는 환자의 사망 가능성이나 폐렴의 중등도를 예측할 수 있는 객관적인 지표가 있다면 입원이 가능한 의료기관으로의 의뢰 여부나 입원을 시킬지 여부 결정에 도움을 받을 수 있을 것이다." |
| # 지역사회 획득 폐렴에 이환되었을 가능성이 있는 성인에서 입원 및 중환자실 입원에 대한 객관적 기준으로는 의원이나 병원 급 의료기관의 외래 진료에서는 CRB-65 이용을 권장하며, 응급실 진료 등 혈액 검사 결과가 있는 경우에는 CURB-65의 사용을 권장한다. ∘ PSI와 CURB-65/CRB-65 점수체계는 예측력이 동등하나 적용성 면에서 PSI에 비해 CURB-65/CRB-65가 월등하며 특히 혈액검사가 없는 외래진료 환경에서는 CRB-65의 사용이 가장 적절하다. ∘ PSI는 지역사회 획득 폐렴 환자 중 저위험 환자를 찾아내기 위해서 개발된 점수 체계로, 입원 치료를 받았던 14,199명의 지역사회 획득 폐렴 환자의 자료에서 파생된 점수 체계이며, 또 다른 38,039명의 지역사회 획득 폐렴 입원 환자의 자료와 2,287명의 전향적 코호트에서 그 타당도를 검증한 점수 체계이다[Table 17]. PSI는 20개의 변수를 점수화하며, 해당 점수를 합하여 총점을 얻은 후, 이를 이용하여 환자들의 30일 사망 가능성을 예측하게 되고 이를 토대로 환자들을 5개의 군으로 구분하게 된다. 각 군의 예측 사망률은 [Table 18]과 같다. 일반적으로 PSI II군은 외래치료가 권고되며, III군은 상황에 따라서 외래치료 혹은 단기간 관찰을 위한 입원, IV, V군은 입원 치료가 권고된다.   ∘ CURB-65와 CRB-65는 3개 국 영국, 뉴질랜드, 네덜란드의 4개 병원에서 전향적으로 수집된 자료를 바탕으로 개발된 폐렴 중증도 점수체계이다. 이 연구에 포함된 1,068명 중 80%는 지표개발에 나머지 20%는 지표의 타당도 검증에 사용되었다. CURB-65는 환자에게 6가지의 점수를 줄 수 있는데, C : Confusion(혼돈), U : Urea (요소) > 7mmol/L (= BUN>19mg/dL), R : Respiratory rate(호흡수) ≥ 30/min, B : Blood pressure : 수축기 혈압 < 90mmHg 혹은 이완기 혈압 < 60mmHg, 65 : 나이 ≥ 65세 이상인 경우로 각 소견이 있으면 1점씩 점수를 부과하여 0에서 5점까지 줄 수 있다. CRB-65는 CURB-65에서 혈액 검사가 필요한 혈중 요소 항목을 빼고 점수를 주는 점수 체계로 0점에서 4점까지 점수를 부과한다. CURB-65와 CRB-65 모두 점수가 높아지면 높아질수록 사망위험도가 증가하며 이는 [Table 19]에 제시되어 있다. CURB-65나 CRB-65의 임상적 유용성은 유사하다고 보고되고 있으며, 변별력도 유사한 것으로 보고되고 있다.  ∘ 이런 폐렴 중증도 지표를 사용하는 것이 사용하지 않는 경우보다 환자들의 치료 결과가 향상되는지에 대한 근거는 분명하지 않다. 환자의 특성이나 PSI 같은 중증도 평가를 입원 결정에 포함시킨 지침을 사용하면 여러 치료 결과가 향상된다는 보고는 있지만, 이런 연구에 사용된 지침들은 입원 결정하는 방식뿐만 아니라 항생제 권고안 등 치료 결과에 영향을 줄 수 있는 다른 요인들이 포함되어 있기 때문에 이런 중증도 지표를 통한 입원 여부 결정의 영향을 정확하게 알기 힘들다. 그렇지만 이런 객관적인 기준을 사용하게 되면 폐렴 환자의 입원률은 감소한다. ∘ PSI와 CURB-65나 CRB-65 점수 체계 중 어떤 점수 체계가 더 우월한지도 아직 확실하지 않다. 우선 이 두 점수 체계를 비교한 무작위 연구는 없다. 또한 같은 환자군을 대상으로 양 기준의 예측력을 비교한 연구들은 대부분 비슷한 예측력을 보고하고 있어, 두 가지 중증도 점수 체계 중 어떤 것이 더 예측력이 뛰어나다고 할 수 없다. 일부 연구에서는 PSI가 우수한 결과를 보이는데, PSI를 걔발한 연구자가 공동저자로 참여한 한 연구에 의하면 PSI 기준이 CURB-65에 비해 더 많은 환자를 저위험군(PSI I-III군, 68% vs. CURB-65<2, 61%)으로 분류하며 이 군에서 사망률이 비슷하였고, AUC로 측정한 예측력이 CURB-65에 비해 PSI가 유의하게 높았다고 보고하였다. ∘ 그러나 PSI는 측정해야 하는 변수들이 20개로 많고 많은 혈액검사 결과가 점수를 결정하는 데에 포함되기 때문에 특히 우리나라와 같이 환자를 빠른 시간에 평가를 해야 하는 외래진료나 응급실 진료에서는 적용하기 힘든 점이 큰 제한점으로 작용한다. 따라서 의원급이나 병원급 의료기관의 외래 진료에서 폐렴이 처음으로 진단되는 경우는 CRB-65로 환자를 평가하여 점수가 0이 아닌 경우 입원이 가능한 병원으로의 전원이나 입원 치료를 고려하는 것을 권고한다. 단, CRB-65의 나이 기준(65세 이상)만 만족시키고 다른 생리학적 지표는 안정적인 환자에서는 외래 진료를 고려할 수 있다. 또한 응급실 진료 시나 외래 진료 시에 혈액검사를 진료에 사용할 수 있다면 동일한 목적으로 CURB-65를 사용할 수 있으며 이를 참조하여 임상적 판단에 도움을 받는 것을 권고한다. 😀 "아무리 예측력이 좋은 객관적 중증도 점수 체계를 이용하더라도 환자의 입원 필요성 결정이 완벽할 수는 없다. 따라서 이러한 점수 체계는 임상의의 판단을 도와주는 도구이자 절대적인 기준은 아니며, 의료진의 '임상적 판단'을 대체할 수 없다." ∘ 대표적으로 중증도 점수 체계로는 환자가 저위험군으로 분류되지만 입원 치료가 필요할 수 있는 상황은 다음과 같다. 1) 폐렴의 합병증이 발생한 경우 2) 폐렴으로 기저질환이 악화된 경우 3) 경구로 약을 복용할 수 없는 경우 4) 점수 체계상으로 여러 항목이 고위험군의 기준에 약간씩 못 미쳐서 저위험군으로 판정된 경우 등 😀 "또한 환자의 입원 필요성을 결정할 때 환자의 사회적 상황과 환자의 의사가 같이 고려되어야 한다. 예를 들어 혼자서 사는 고령의 환자로 거동이 불편한 경우 중증도 점수 체계가 낮더라도 폐렴이 좋아질 때까지는 입원이 필요할 수 있다." |
| # 지역사회 획득 폐렴 환자가 기계환기 보조가 필요하거나 패혈성 쇽이 동반된 경우에는 중환자실 입원 치료가 필요하다. ∘ CURB-65가 ≥ 3이거나 IDSA/ATS 중증폐렴 정의의 보조인자 기준을 충족하는 경우, 임상적으로 폐렴이 진행하는 경우, 기저질환의 악화가 있는 경우에는 중환자실 입실 필요성에 대해서 검토해야 한다. ∘ 전통적으로 중환자실 입실이 필요한 환자인 기계환기 보조가 필요한 경우나 패혈성 쇽인 경우에는 이견이 없으나 이를 제외한 경우에는 특정 기준만으로 중환자실 입실을 결정하기는 힘들기 때문에 여러가지 상황으로 고려하여 입실 결정을 해야 한다. 😀 "기계환기 보조가 필요하거나 패혈성 쇽인 경우에는 중환자실 입실이 필요하다. CURB-65나 2007년 ISDA/ATS 중증폐렴 정의 동의 기준을 사용할 수는 있으나 이런 기준들의 예측력이 완벽하지 않고 임상적 유용성이 증명이 되지 않았기 때문에 다른 여러 가지 상황을 고려하여 중환자실 입실을 결정해야 한다. 전통적으로 중환자실 입실 기준이 되는 호흡부전으로 기계환기 보조가 필요한 환자이거나 패혈성 쇽이 동반된 환자들은 중환자실로 입실하여 치료를 해야 한다는 데에는 이견이 없다. 그러나 그런 필요성이 아직 없는 환자에서 중환자실 입실 여부를 결정하는 것은 쉬운 일이 아니다." ∘ 2007년도 IDSA/ASTS에서 공동으로 제작한 지역사회 획득 폐렴 지침에서 중환자실 입실이 필요한 중증 폐렴의 정의를 2001년도 ATS에서 제시한 기준을 변형하여 전문가 합의로 발표하였다[Table 20]. 이 기준은 주기준과 보조기준으로 나뉘어 지는데 주기준은 기계환기 보조가 필요하거나 승압제가 필요한 패혈성 쇽 두 가지이며 보조기준은 2001년도 ATS 기준에 포함되었던 인자에다가, CURB-65의 임상 인자들을 추가하여 7가지 인자를 만들었고, 주기준 중 하나를 만족하거나 보조기준 7가지 중 3가지를 만족하면 중증 폐렴으로 정의하였다. 이 기준은 PSI≥4나 CURB-65≥3보다는 예측력이 좋다고 알려져 있지만, 당연히 중환자실 입실이 필요한 주기준을 만족했던 환자를 제외하고 보조기준만으로 예측을 해보면 PSI나 CURB-65로 예측한 것보다는 약간 예측력이 향상하지만 그래도 제한점이 있어 특이도는 좋으나 예민도는 중간 정도라고 알려져 있다. 또한 이 보조기준에 포함되어 있는 인자 중 일부(백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 저체온)는 환자에게 매우 드물게 발견되기 때문에 이를 제외해도 보조기준의 예측력이 달라지지 않는다는 보고도 있으며 다른 인자를 추가하는 것이 예측력을 증가시킨다는 보고도 있다. 그 외에 중환자실 입실 여부를 예측하는 데에 연구된 점수 체계로 SMART-COP, SCAP 점수 등이 있지만 이들도 역시 비슷한 한계가 있는 점수 체계들이다.  ∘ 따라서 아직 완벽하게 중환자실 치료 필요성을 예측할 수 있는 도구가 없는 실정에서는 모든 입원한 환자에서 CURB-65가 ≥3이거나 IDSA/ATS 중증폐렴 정의의 보조 인자가 있는 경우, 임상적으로 폐렴이 진행되는 경우, 기저질환의 악화가 있는 경우에는 중환자실 입실 필요성에 대해서 고려해야 한다. |
2. Management
1) Antibiotics
항생제(antibiotics)는 세균성 폐렴 환자의 결과를 개선한다.
First dose : 가능한 한 빨리 제공되어야 한다. 하지만 항생제 사용이 증가하면 박테리아의 항생제 내성 균주(antimicrobial resistant strains)가 발생할 수 있다.
항생제 선택은 사람의 특성(나이, 기저질환, 감염된 장소)에 따라 달라진다. 항생제 사용의 부작용으로는 nausea, diarrhea, dizziness, tast distortion(미각 왜곡), headache 등이 있을 수 있다.
입원이 필요하고 지역사회 획득 폐렴의 경우 Beta-lactam(ex. cephazolin)과 macrolide(ex. azithromycin)의 사용을 권장한다. fluoroquinolone은 azithromycine을 대체할 수 있지만 덜 선호된다. 합병증이 없는 경우, fluoroquinolone의 사용은 큰 이점이 없으며 부작용과 내성 발생에 대한 우려로 인해 권장되지 않는다.
치료기간은 전통적으로 7~10일이지만, 점점 더 짧은 과정(3~5일)이 특정 유형의 폐렴에 효과적일 수 있고, 항생제 내성 위험을 줄일 수 있다는 근거가 많아지고 있다.
비발효성 그람음성균(NF-GNB , non-fermenting Gram-negative bacilli)에 의한 인공호흡기 관련 폐렴(VAP, ventilator-associated pneumonia)의 경우 항생제 투여 기간이 짧을수록 폐렴이 재발할 위험이 높아진다.
VAP 환자의 경우, 항생제 치료 선택은 다중 약물 내성(multi-drug resistant)이 있는 박테리아 균주에 감염될 위험에 따라 달라진다.
병원 획득 폐렴(HAP, hospital-acquired pneumonia)에 대한 권장 사항으로는 3세대 및 4세대 cephalosporins, carbapenems, fluoroquinolones, aminoglycosides, vancomycin 등이 있다. 이러한 항생제는 종종 정맥 주사로 투여되고 조합하여 사용된다.
병원에서 치료를 받은 사람들의 경우 초기 항생제로 90% 이상 호전된다.
임상적으로 안정되면 항생제 제제를 IV에서 PO로 전환해야 한다.
MRSA(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus, 메티실린 내성 황색 포도구균) 또는 Legionella 감염 환자의 경우, 장시간 항생제가 도움될 수 있다.
표준 항생제 치료에 corticosteroids를 병행하면 severe CAP 성인의 사망률 및 이환율, non-severe CAP 성인/아동의 사망률이 감소하는 등의 결과가 개선된다. 그래서 2017년 보고서에서는 severe CAP 성인에게 이를 권장했었다. 하지만, 2019년 가이드라인에서는 난치의(refractory) shock이 없는 한 일반적인 사용을 권장하지 않는다고 하였다.
Corticosteroids 사용과 관련된 대표적인 부작용은 고혈당 등이 있다.
표준 PCP(Pneumocystis pneumonia) 치료에 corticosteroids를 추가하는 것은 HIV에 감염된 사람들에게 유익할 수 있다는 몇 가지 증거가 있다.
과거 국내에서 분리되는 S.pneumoniae의 penicillin 내성률은 매우 높은 것으로 알려져 왔으며 이전의 감수성 판정 기준에 따른 내성률 조사에서는 중등도 내성 또는 내성을 보이는 경우가 매우 높았다. 하지만, 이러한 penicillin 내성 S.pneumoniae에 의한 폐렴의 임상 성적이 penicillin 내성과 연관성이 별로 없다는 연구결과가 전문가의 의견에 따라서 미국의 Clinicla and Laboratory Standard Institute(CLSI)의 감수성 판정기준이 2008년 1월에 개정되었다.
이전의 S.pneumoniae의 penicillin 감수성 판정기준은 뇌수막염이 아닌 경우에 MIC≤0.06mcg/mL일 때 감수성, MIC 0.1~1.0mcg/mL일 때 중등도 내성, MIC≥2.0mcg/mL일 때 내성이었으나 개정된 기준에 따르면 MIC≤2.0mcg/mL일 때 감수성, MIC 4.0mcg/dL일 때 중등도 내성, MIC≥8.0mcg/dL일 때 내성으로 보고된다. 개정된 기준에 따라 분석한 경우 penicillin 내성률은 10% 이하로 감소하게 된다. 국내에서 분리된 S.pneumoniae 균주들의 항생제 내성현황을 [Table 21]에 정리하였다.
Penicillin, ceftriaxone 내성률은 10% 이하로 낮게 보고되고 있으나 erythromycin, azithromycin 내성률은 여전히 73
~81% 가량으로 높다. Fluoroquinolone의 경우 아직 내성률이 높지 않지만 점차 상승 추세에 있는데, levofloxacin 0.8~8.2%, moxifloxacin 0.9~1.0% 정도를 보이고 있다.
H.influenzae의 경우 beta-lactamase 생성에 의한 ampicillin 내성이 흔하다. 총 544 균주를 포함한 국내 연구에서 ampicillin 내성률은 58.5% 였으며 cefuroxime 내성률은 23.3%, clarithromycin 내성률은 18.7%, cefaclor 내성률은 17.0%, amoxicillin/clavulanate 내성률은 10.4%로 보고되었다. 이 연구에서 levofloxacin과 cefotaxime에 대한 내성균은 확인되지 않았다. 총 229 균주를 포함한 다른 연구에서는 ampicillin 내성률이 58.1%로 높았고, cefaclor 내성률이 41.1%, clarithromycin 내성률이 25.8%, amoxicillin/clavulanate 내성률이 13.5%, cefixime 내성률이 10.9%, levofloxacin 내성률이 1.3%였다.
국내에서 M.pneumoniae의 항생제 감수성 연구 보고는 많지 않은데, 2000~2011년 동안 소아 환자들의 호흡기 검체에서 분리된 M.pneumoniae를 대상으로 한 연구에서 macrolide 내성 관련 유전자가 31.4%에서 검출되었으며 매년 증가 추세임을 보고한 바 있다. 소아 환자들의 호흡기 검체를 이용한 다른 한 연구에서는 M.pneumoniae의 17.6%에서 macrolide 내성 관련 유전자가 검출되었다. 국내에서도 지역사회 획득 S.aureus 감염에서 methicillin 내성 S.aureus(MRSA)의 비중이 증가하고 있기는 하나 지역사회 획득 폐렴에서 MRSA의 역할에 대해서는 아직 국내에서 체계적인 연구가 부족하다.
(1) 외래 환자의 폐렴 치료
| # 지역사회 획득 폐렴에 이환되었을 가능성이 있는 성인에서 외래치료 시 1차 선택약으로 권고되는 항생제 ∘ 경험적 항생제로 beta-lactam 사용을 권장한다. - beta-lactam이 beta-lactam + macrolide에 비해 치료효과가 떨어지지 않는다. - beta-lactam + macrolide는 비정형 폐렴이 의심되는 경우에 한해 권고한다. ∘ 경험적 항생제로 respiratory fluoroquinolone 사용을 권장한다. ∘ 결핵을 배제할 수 없는 경우에는 respiratory fluoroquinolone의 경험적 사용을 피한다. - Respiratory fluoroquinolone이 결핵균에도 우수한 항균력을 보이기 때문에 지역사회 획득 폐렴에서 결핵이 다른 세균성 폐렴으로 오인되었을 때 결핵 진단이 지연되고 결핵균이 fluoroquinolone 내성을 야기할 우려가 있다. ∘ 입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 beta-lactam 단독 또는 beta-lactam 과 macrolide의 병용, 또는 respiratory fluoroquinolone 사용이 권장된다. 추천되는 항생제는 다음과 같다(알파벳 순). ↳ beta-lactam : amoxicillin, amoxicillin-clavulantate, cefditoren, cefpodoxime ↳ macrolide : azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin ↳ Respiratory fluoroquinolone : gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin ∘ Macrolide나 tetracycline 단독 요법은 S.pneumoniae의 높은 내성률 때문에 권장되지 않는다. 비정형 폐렴이 의심될 경우 beta-lactam에 macrolide를 병합할 수 있고, 추천되는 macrolide는 azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin이다. ∘ beta-lactam 중에서 penicillin 계에서는 amoxicillin 또는 amoxicillin/clavulanic acid를 권장하였는데 이는 이전에 S.pneumoniae의 penicillin 내성률이 높다고 알려진 바와 달리 수막염이 아닌 경우 실제 임상 성적에 있어서는 penicillin 내성과 임상 성적과의 연관성이 별로 없다는 연구 결과와 약동학/약역학을 토대로 하는 연구 결과 및 전문가의 의견을 종합하여 S.pneumoniae의 penicillin 내성 판정 기준이 매우 높게 상향 조정된 미국 CLSI의 감수성 판정 기준(2008년 1월 개정)에 따를 경우 국내 분리 S.pneumoniae 의 페니실린 내성률은 매우 낮다는 결과에 근거하였다. 2007년 IDSA/ATS, 2009년 BTS, 2011년 ERS/ESCMID 모두에서 amoxicillin을 주된 치료제로 권고하였다. ∘ 경구용 cephalosporin 중에서는 2007년 IDSA/ATS, 2011년 ERS/ESCMID 지침에서 권장한 cefpodoxime과 2011년 ERS/ESCMID 지침에서 권장하였고 국내에서의 폐렴 원인균에 대한 항생제 감수성 연구 보고가 잇는 cefditoren이 권고안에 포함되었다. 반면, cefuroxime의 경우 국내 분리 S.pneumoniae의 내성률이 상당히 높아서 권고안에서 제외되었다. 2011년 ERS/ESCMID 지침에서도 균혈증을 동반한 S.pneumoniae 폐렴 환자에서 cefuroxime 사용이 사망률 증가와 연관되어 있다는 연구를 언급하였다. ∘ Levofloxacin의 경우 S.pneumoniae에 의한 폐렴 환자에서 500mg 1일 1회 요법보다는 750mg 1일 1회 요법이 더 이상적이라고 보고되었다. 임상 연구에서도 levofloxacin 750mg 1일 1회 5일 요법은 우수한 효과를 보임이 보고되면서 폐렴 치료에 있어서 표준 용법으로 자리를 잡았다. Gemifloxacin의 경우에도 5일 요법의 치료 효과가 7일 요법과 비교하여 떨어지지 않는다는 연구 보고가 있었다. |
(2) 일반병동 입원환자의 폐렴 치료
| # 일반병실에 입원하는 경증 또는 중등도 폐렴 환자의 경험적 치료 시 beta-lactam 항생제 또는 respiratory fluoroquinolone 항생제의 단독투여를 권장한다. # beta-lactam 항생제와 macrolide 항생제의 병용투여는 비정형세균 감염이 의심되거나, 중증 폐렴인 환자에서 제한적으로 사용한다. - 경증-중등도 지역사회 획득 폐렴에서 beta-lactam 항생제와 macrolide 항생제의 병용 투여는 beta-lactam 항생제 단독 투여와의 치료 성적(치료율, 후유증 발생, 사망률 등)에서 차이가 없었다. - 비정형 세균에 의한 폐렴 또는 중증 폐렴 환자에서 beta-lactam 항생제와 macrolide 항생제의 병용 투여 시 beta-lactam 항생제 단독투여에 비해 임상적 안정에 도달하는 비율이 높았다. ∘ 일반병동으로 입원하는 폐렴 환자에 대한 경험적 항생제는 질환의 중증도, 예를 들어 경증 폐렴(CURB-65 0~1점, PSI 1~2점), 중등도 폐렴(CURB-65 2~3점, PSI 3~4점), 중증 폐렴(CURB-65 > 3점, PSI 5점) 여부에 따라 달라진다. 경험적 치료 항생제의 선택이나 투여 방법은 환자의 임상 상황과 치료 의료진의 선택 항생제에 대한 판단, 즉 항생제 내성만이 아니라 약제 알러지, 복용 순응도, 이전 항생제 사용력, 비용, 잠재적인 부작용 등을 함께 고려하여 결정한다. 이후 원인 균의 동정과 감수성 결과가 보고되면 이를 토대로 하여 임상경과를 반영하여 항생제를 재조정해주어야 한다. ∘ 심한 penicillin 이상반응 등으로 인해 beta-lactam 사용이 어려운 환자는 respiratory fluoroquinolone인 gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 등을 사용하도록 권한다. Fluoroquinolone 항생제의 사용이 결핵진단의 지연, 약제 내성의 증가와 관련이 있다는 연구결과들이 있어 아직 결핵 유병률이 낮지 않은 우리나라의 상황을 고려하여 신중하게 사용할 필요가 있다. Fluoroquinolone과 관련된 기존 임상연구로는 moxifloxacin 단독요법이 ceftriaxone과 levofloxacin의 병용요법에 비해 치료효과가 낮지 않다는 전향적 무작위 대조 임상연구 보고가 있었으며, 경구 gemifloxacin이 ceftriaxone 투여 후 경구 cefuroxime을 투여한 군과 유사한 임상 효과를 보이고 비용 면에서 더 나았다는 보고가 있다. |
| # 지역사회 획득 폐렴에 이환되었을 가능성이 있는 성인에서 항생제는 적어도 5일 이상 투여한다. ∘ 항생제는 적어도 5일 이상 투여하며, 폐렴 원인, 환자 상태, 항생제의 종류, 치료에 대한 반응, 동반질환 및 폐렴 합병증 유무에 따라 달라진다. 😀 "통상적으로 항생제는 7~10일 투여하지만 원인 미생물, 환자 상태, 항생제의 종류, 치료에 대한 반응, 동반 질환 및 폐렴 합병증 유무 등에 따라 달라질 수 있다. 일반적으로 적어도 5일 이상 치료하며, 환자 상태, 원인 균주 등에 따라 치료 기간은 변화될 수 있다. 치료 종료를 위해서는 48~72시간 동안 발열이 없어야 하고, 치료 종료 전 [Table 22]의 이상적 안정 기준의 징후 중 1개 이상이 남아 있으면 안된다."  😀 "Gemifloxacin과 levofloxacin(750mg/일)의 경우 5일 치료로 충분하다는 연구 보고가 있다. 반감기가 긴 항생제(ex. azithromycin)는 3~5일 사용이 가능하다. 균혈증을 동반한 S.aureus 폐렴, 그람 음성 장내세균 폐렴, 폐의 장기간 감염이 동반된 폐렴, 초기 치료에 효과적이지 않았을 경우 등에서 단기치료로 불충분할 수 있다. 또한, 공동(cavity)을 형성했거나 조직괴사 징후가 있는 경우는 장기간 치료가 필요할 수 있다. Legionella 폐렴은 적어도 14일 이상 치료한다. |
| # 임상적으로 안정이 되고, 경구 치료가 가능하면, 항생제 정주 치료에서 경구 치료로 전환이 가능하다. ∘ 경구 치료로 전환하는 기준은 1) 기침 및 호흡 곤란의 호전, 2) 해열 : 8시간 동안 < 37.8℃ 유지, 3) 혈액 검사에서 백혈구 수의 정상화, 4) 충분한 경구 섭취량 및 정상적인 위장관 흡수 기능이다. 이 기준을 이용한 한 전향적 연구에서 폐렴으로 입원한 200명의 환자 중 133명(67%)이 3일 이내에 이 기준을 만족시켜 경구 치료로의 전환이 가능하였으며, 이들 중 임상적 치료 실패로 이어졌던 환자는 1명 밖에 없었다. 이 기준은 폐렴 중 예후가 불량한 균혈증을 동반한 S.pneumoniae 폐렴에도 적용이 가능하다. |
| # 지역사회 획득 폐렴에 이환되었을 가능성이 있는 성인에서 산소요법, 저분자헤파린요법, 그리고 조기 활동이 도움이 되는가? ∘ 저산소증이 동반된 환자에서 산소요법으로 94~98%의 산소포화도를 유지한다. ∘ 정맥 혈전색전증 발생 위험이 높은 환자에서 저분자헤파린을 투여한다. : 급성 호흡 부전을 동반한 폐렴 환자는 정맥 혈전색전증의 고위험군으로 저분자 헤파린을 투여한다. 7,719명의 폐렴 환자에서 적절한 항생제를 적기에 투여하고 혈전색전증을 예방하기 위한 헤파린 투여를 하는 지침을 적용한 사망률이 줄었다. ∘ 조기 활동을 권장한다. : 조기 활동은 임상적으로 좋은 예후를 보인다. 458명을 대상으로 전향적 연구에서 입원 후 첫 24시간 이내에 적어도 20분 이상 침상에서 나와 수직의 자세를 유지하고, 이후 매일 점진적으로 활동량을 늘린 환자는 입원 기간이 1.1일 짧았다. |
(3) 중환자실 입원환자의 폐렴 치료
| # 중환자실 입원치료를 필요로 하는 환자는 beta-lactam 단독 요법보다는 beta-lactam + azithromycin / fluoroquinolone의 병용 요법을 권장한다. # 중환자실 입원치료를 필요로 하는 환자는 respiratory fluoroquinolone 단독 요법보다는 beta-lactam + azithromycin / fluoroquinolone의 병용 요법을 권장한다. # P.aeruginosa에 의한 폐렴이 의심되는 경우에는 부적절한 치료를 예방하기 위해 antiseudomonal 효과를 가지는 두 가지 항생제의 병용 요법을 시행한다. # 지역사회 획득 methicillin-resistant S.aureus(MRSA) 폐렴이 의심되는 경우는 vancomycin이나 teicoplanin, linezolid를 사용할 수 있고, clindamycin이나 rifampin 추가를 고려해 볼 수 있다. 😀 "중증 지역사회 획득 폐렴의 경우 원인 미생물이나 항생제 치료에 대한 국내의 임상 연구는 많지 않다. 외국의 연구에 의하면 S.pneumoniae, Legionella spp., H.influenzae, Enterobacteriaceae spp., S.aureus, Pseudomonas spp. 등이 주요 원인균이고, 비정형균에 의한 감염도 20% 이상 차지한다. 특히 Legionella가 비정형균에 의한 중증 폐렴에서 중요하기 때문에 초기 경험적 치료에는 이 균에 항균력을 가진 항생제가 반드시 포함되어야 한다. 지금까지의 임상 연구 결과, 경증의 폐렴에서는 병합 요법이 단독 요법에 비해 이득이 없지만 중증의 환자에서는 병합 요법에서 성적이 더 좋았다." 1) P.aeruginosa 감염이 의심되지 않는 경우 (a) beta-lactam + azithromycin혹은 (b) beta-lactam + fluoroquinolone의 병용 요법을 사용한다. (페니실린 과민 반응이 있는 경우에는 respiratory fluoroquinolone + aztreonam의 사용이 권장된다.) 2) P.aeruginosa 감염이 의심되는 경우 아래와 같은 병용 요법을 사용하고, anti-pneumococcal, anti-pseudomonal beta-lactam 항생제에는 cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem을 사용할 수 있다. (a) Anti-pneumococcal, anti-pseudomonal beta-lactam + ciprofloxacin 혹은 levofloxacin (b) Anti-pneumococcal, anti-pseudomonal beta-lactam + aminoglycoside + azithromycin (c) Anti-pneumococcal, anti-pseudomonal beta-lactam + aminoglycoside + anti-pneumococcal fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, mixfloxacin) 3) Methicillin 내성 S.aureus 지역사회 획득 폐렴이 의심되는 경우 지역사회 MRSA는 주로 피부와 연조직 감염에서 발견되었지만 드물게 중증 지역사회 폐렴의 원인이 되고 있다. 이들은 일반적인 병원 감염의 위험인자와 관련이 없는 젊은 건강인에서 발생하였고, 신종 인플루엔자와 관련되어 발생한 보고도 있다. Panton-Valentine Leucocidin(PVL) 독소 생성이 특징이며 양측 폐야에서 괴사성 폐렴이 발생하고 높은 사망률을 보인다. |
| # 중증 지역사회 획득 폐렴으로 중환자실 입원이 필요한 환자에서는 Legionella 균에 대한 치료를 시행하는 것이 필요하다. 😀 "중환자실에 입원하는 모든 환자들은 S.pneumoniae와 Legionella spp.에 대한 치료가 이루어져야 한다. 외국의 연구에 의하면 중증 지역사회 획득 폐렴에서 비정형균에 의한 감염이 20% 이상 차지하고 있고, 이 중에서 Legionella가 주된 역할을 한다. 국내의 연구에서도 폐렴 원인균의 0~5.3%를 차지하였으나, 중환자실 입원이 필요한 중증의 폐렴에서는 다른 비정형 폐렴균에 비해 더 흔한 원인균이었다." |
| # 쇽을 동반한 중증 지역사회 획득 폐렴 환자에서는 스테로이드 치료를 고려해볼 수 있다. ∘ 중증 지역사회 획득 폐렴에서 스테로이드를 사용한 일부 연구에서 빠른 균음전, 임상적 안정까지의 시간 단축을 보여주었으나 사망률은 차이를 보이지 않았다. ∘ 다만, 패혈성 쇽 환자를 대상으로 한 연구에서는 부신기능저하증이 동반된 경우 스테로이드 사용이 사망률 감소를 보여주었다. |
2) Viral
Neuraminidase inhibitors(억제제)는 influenza virus(A 및 B)로 인한 바이러스성 폐렴을 치료하는 데 사용할 수 있다.
SARS coronavirus, adenovirus, hantavirus, parainfluenza virus를 포함한 다른 유형의 지역사회 획득 바이러스성 폐렴(community acquired viral pneumonia)에는 특정 항바이러스제(antiviral medications)가 권장되지 않는다.
Influenza A는 rematadine이나 amantadine으로 치료할 수 있고, influenza A/B는 oseltamivir, zanamivir, peramivir로 치료할 수 있다. 증상이 시작된 후 48시간 이내에 시작하면 가장 유익하다.
바이러스성 폐렴에서 항생제 사용은 복잡한 세균 감염을 배제하는 것이 불가능하기 때문에 일부 전문가에 의해 권장된다. British Thoracic Society는 가벼운 질병이 있는 사람들에게 항생제 사용을 보류할 것을 권장한다.
corticosteroids의 사용은 논란의 여지가 있다.
3) Aspiration
일반적으로 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)은 흡인성 폐렴에 대해서는 항생제를 사용하여 보수적으로 치료한다.
항생제 선택은 의심되는 원인 유기체, 폐렴이 지역사회에서 획득되었는지 또한 병원 환경에서 발병했는지 여부를 포함한 여러 요인에 따라 달라진다.
일반적으로는 Clindamycin, beta-lactam & metronidazole 또는 aminoglycoside를 선택할 수 있다.
corticosteroids는 때때로 흡인성 폐렴에 사용되지만 그 효과를 뒷받침하는 증거는 제한적이다.
[출처]
∘ WHO
∘ Wikipedia
∘ 폐렴의 정의 및 분류 _ 경북대학교 의과대학 내과학교실 _ 정태훈, 김창호 _ 1996
∘ 흡인과 흡인성 폐렴 _ 임채만 _ 울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과
∘ 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침 _ 이미숙 외 _ 2018
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