PU case study를 하며 pneumonia와 함께 PE(pulmonary embolism : 폐색전증)도 함께 정리해보았다.
Pulmonary Embolism
Pulmonary embolism (PE : 폐색전증)은 신체의 다른 곳에서 혈류를 통해 이동한 물질에 의해 폐의 동맥이 막히는 것(embolism)이다.
PE의 증상(symptoms)에는 숨이 참(shortness of breath ; dyspnea), 흉통(특히 숨을 들이쉴 때의), 객혈(coughing up blood ; hemoptysis) 등이 포함될 수 있다. 다리에 혈전이 생기면, 다리가 붉어지고 따갑고 부어오르고 통증이 생길 수 있다. PE의 징후(sings)에는 낮은 혈중 산소 농도(low blood oxygen levels), 빠른 호흡(rapid breathing : tachypnea), 빠른 심박수(rapid heart rate ; tachycardia) 등을 포함하며, 가끔씩 미열이 있을 수도 있다. 심한 경우에는 기절(passing out), 비정상적으로 낮은 혈압, 폐쇄성 쇼크(obstructive shock), 그리고 돌연사(sudden death)에도 이를 수 있다.
PE는 일반적으로 폐로 이동하는 다리의 혈전으로 인해 발생한다. 혈전의 위험은 암(cancer), 장기간의 침상 안정, 흡연, 뇌졸중(strock), 특정 유전 질환, 에스트로겐(estrogen) 기반 약물, 임신, 비만 및 일부 수술 후에 증가한다. 낮은 비율의 경우에는 공기, 지방, 또는 양수의 색전으로 인할 수도 있다. 진단은 검사 결과와 함께 징후(sings)와 증상(symptoms)을 기반으로 한다. PE 가능성이 낮으면 D-dimer로 알려진 혈액 검사로 상태를 배제할 수 있다. 그렇지 않은 경우에는 CT 폐혈관조영술(CT pulmonary angiography), 폐환기/관류 스캔(lung ventilation/perfusion scan), 또는 다리 초음파(ultrasound of the legs)로 진단을 확인할 수 있다. 심부정맥 혈전증(deep vein thrombosis)과 PE를 함께 정맥 혈전색전증(VTE : venous thromboemebolism)이라고 한다.
PE를 예방하기 위한 노력에는 수술 후 가능한 한 빨리 움직이기 시작, 앉아 있는 동안 하지 운동, 일부 수술 후 혈액 희석제(blood thinners ; anticoagulant ; 혈액응고 방지제, 항응혈제, 항응고제) 사용이 포함된다. 치료는 헤파린(heparin), 와파린(warfarin), 또는 직접 작용 경구 항응고제(DOAC ; direct-acting oral anticoagulants)와 같은 항응고제(anticoagulants)를 사용한다. 최소 3개월 이상 사용을 권장한다. 심한 경우에는 정맥 주사 또는 카테터를 통해 투여되는 조직 플라스미노겐 활성제(t-PA : tissue plasminogen activator)와 같은 약물을 사용하여 혈전 용해(thrombolysis)가 필요할 수 있으며 일부는 수술(폐 혈전 제거술 ; a pulmonary thrombectomy)이 필요할 수 있다. 혈액 희석제(blood thinners)가 적절하지 않은 경우 임시 대정맥 필터(temporary vena cava filter)를 사용할 수 있다.
[ Contens ]
1. Signs and symptoms
2. Risk factors
2.1 Underlying causes
3. Diagnosis
3.1 Probability testing
3.2 Blood tests
3.3 Imaging
3.4 Electrocardiogram
3.5 Echocardiography
4. Prevention
5. Treatment
5.1 Anticoagulation
5.2 Thrombolysis
5.3 Inferior vena cava filter
5.4 Surgery
6. Epidemiology
7. Prognosis
7.1 Predicting mortality
1. Signs and symptoms
폐색전증(pulmonary embolism)의 증상은 폐가 얼마나 많이 관련되어 있는지, 혈전의 크기, 기저에 폐 또는 심장 질환이 있는지 여부에 따라 크게 다를 수 있다.
일반적인 징후와 증상은 다음과 같다 :
- 호흡곤란(dyspnea : shortness of breath, tachypnea). 이 증상은 일반적으로 갑자기 나타나며 운동을 하면 악화된다.
- 가슴통증(chest pain _ chest pain of a "pleuritic(흉막성의, 흉막염의)“ nature (worsened by breathing)). 심장마비가 온 것 같은 기분이 들 수도 있다. 통증은 종종 날카롭고 깊게 숨을 들이쉴 때 느껴져 깊은 숨을 들이마시지 못하게 된다. 기침하거나 구부릴 때도 느낄 수 있다.
- 기침(cough). 기침은 피가 나거나 피가 섞인 가래를 생성할 수 있다(hemoptysis ; coughing up blood).
폐색전증과 함께 발생할 수 있는 다른 징후 및 증상은 다음과 같다 :
- Rapid or irregular heartbeat : 빠르거나 불규칙한 심장 박동
- Lightheadedness or dizziness : 현기증 또는 현기증
- Excessive sweating : 과도한 발한
- Fever : 열
- Leg pain or swelling, or both, usually in the calf caused by a deep vein
thrombosis : 일반적으로 심부 정맥 혈전증으로 인한 종아리의 다리 통증 또는 부기, 또는 둘 다
- Clammy or discolored skin (cyanosis) : 축축하거나 변색된 피부 (청색증)
더 심한 경우에는 청색증(cyanosis ; blue discoloration, usually of the lips and fingers), 허탈(collapse), 그리고 폐를 통해 심장의 왼쪽으로 가는 혈류 감소로 인한 순환 불안정과 같은 징후가 포함될 수 있다. 모든 돌연사 사례의 약 15%가 PE에 기인한다. PE는 실신(syncope)과 함께 나타날 수 있지만 실신 사례의 1% 미만이 PE로 인한 것으로 나타났다.
신체 검사에서 폐는 일반적으로 정상이다. 때때로 흉막 마찰음(pleural friction rub)은 폐의 영향을 받는 부위(대부분 경색_infarct이 있는 PE에서)에서 들릴 수 있다. 흉막삼출액(pleural effusion)은 때때로 삼출성(exudative)이며 감소된 타악음(percussion), 가청 호흡음(audible breath sounds) 및 성대 공명음(vocal resonance)으로 감지할 수 있다. 우심실의 긴장(strain on the right ventricle)은 왼쪽 흉골방 박동(parasternal heave ; 복장옆 박동), 두 번째 심장 소리의 소리가 큰 폐 성분(a loud pulmonary component) 및/또는 상승된 경정맥압(jugular venous pressure)으로 감지될 수 있다. 특히 폐출혈(pulmonary hemorrhage)이나 경색(infarction)과 관련된 경우 미열(low-grade fever)이 나타날 수 있다.
더 작은 폐색전(smaller pulmonasry embolism)은 측부 순환(collateral circulation) 없이 더 많은 말초 부위에 머무르는 경향이 있기 때문에 폐경색(lung infarction)과 소량의 삼출액(small effusion) (; 둘 다 통증이 있음)을 유발할 가능성이 더 높지만 저산소증(hypoxia), 호흡곤란(dyspnea), 또는 빈맥(tachycardia)과 같은 혈역학적 불안정성(hemodynamic instability)은 유발하지 않는다.
중앙에 위치하는 경향이 있는 더 큰 PE(larger PEs, which tend to lodge centrally)는 일반적으로 호흡곤란, 저산소증, 저혈압, 빠른 심박수 및 실신을 유발하지만, 측부 순환으로 인한 폐경색이 없기 때문에 통증이 없는 경우가 많다.
흉막염 통증(pleuritic pain), 호흡 곤란, 빈맥이 있는 PE에 대한 전형적인 증상은 크고 작은 PE를 유발하는 큰 조각난 색전증(a large fragmented embolism)으로 인해 발생할 가능성이 높다.
따라서 작은 PE는 다른 소견 없이 흉막염 통증(pleuritic pain)만 유발하기 때문에 종종 놓치기 쉽고, 큰 PE는 통증이 없고 종종 ECG 변화와 troponin 및 BNP(brain natriuretic peptide) levels의 작은 상승을 유발하는 다른 질환/증상과 비슷하기 때문에 놓치는 경우가 많다.
PE는 임상 징후와 증상에 따라 massive / sub-massive / non-massive로 설명되기도 한다.
이들에 대한 정확한 정의는 불분명하지만 massive PE의 허용되는 정의는 혈역학적 불안정성(hemodynamic instability)이 있는 것이다. 이것은 지속적인 저혈압, 느린 심박수, 또는 맥박이 없는 상태로 나타나는 폐쇄성 쇼크(obstructive shock)의 원인이다.
2. Risk factors
색전(embolism)의 약 90%는 근위(proximal) 다리 심부 정맥 혈전증(DVTs : deep vein thrombosis) 또는 골반 정맥 혈전증(pelvic vein thrombosis)에서 비롯된다. 희귀 정맥 흉곽 출구 증후군(rare venous thoracic outlet syndrome)은 특히 심각한 위험 요소가 없는 젊은 남성에서 DVT의 원인이 될 수 있다. DVT는 제자리를 벗어나 폐 순환으로 이동할 위험이 있다. 상태는 일반적으로 정맥 혈전 색전증(VTE ; venous thromboembolism)이라고 하는 연속체(continuum)로 간주된다.
많은 경우 폐색전증에는 여러 개의 혈전이 관련된다. 차단된 각 동맥이 제공하는 폐 부분은 혈액을 빼앗겨 죽을 수 있다. 이것을 폐경색(pulmonary infarction)이라고 한다. 이것은 폐가 신체의 나머지 부분에 산소를 공급하는 것을 더 어렵게 만든다.
때때로 혈관 막힘은 다음과 같은 혈전 이외의 물질로 인해 발생할 수 있다. :
- Fat from the marrow of a broken long bone : 부러진 긴 뼈의 골수에서 나온 지방
- Part of a tumor : 종양의 일부
- Air bubbles : 공기 방울
누구에게나 혈전이 생기고 폐색전증이 생길 수 있지만 특정 요인으로 인해 위험이 증가할 수 있다.
Medical conditions and treatments
본인 또는 가족 중 누군가가 과거에 정맥혈전이나 폐색전증을 앓은 적이 있는 경우 더 위험하다.
또한 다음과 같은 일부 의학적 상태 및 치료로 인해 위험에 처할 수 있다.
- Heart disease(심장 질환), Cardiovascular disease(심혈관 질환), 특히 심부전은 혈전 형성 가능성을 높인다.
- Cancer(암). 특정 암, 특히 뇌(brain), 난소(ovary), 췌장(pancreas), 결장(colon), 위(stomach), 폐(lung), 신장(kidney) 및 전이된 암은 혈전 위험을 증가시킬 수 있으며 화학 요법은 위험을 더욱 증가시킨다. Tamoxifen 또는 raloxifene을 복용하는 유방암의 개인 또는 가족력이 있는 여성도 혈전 위험이 더 높다.
- Surgery(수술). 수술은 문제성 혈전의 주요 원인 중 하나이다. 이러한 이유로 관절 치환술과 같은 대수술 전후에 혈전을 예방하는 약물을 투여할 수 있다.
- 응고에 영향을 미치는 장애(Disorders that affect clotting). 일부 유전 질환은 혈액에 영향을 미치므로 혈액이 응고되기 쉽다. 신장 질환과 같은 다른 의학적 장애도 혈전 위험을 증가시킬 수 있다.
- COVID-19(2019). COVID-19의 심각한 증상이 있는 사람들은 폐색전증의 위험이 증가한다.
Prolonged immobility
혈전은 다음과 같은 비활동 기간 동안 형성될 가능성이 더 크다.
- Bed rest. 수술, 심장마비, 다리 골절, 외상 또는 심각한 질병 후 장기간 침대에 누워 있으면 혈전에 더 취약하다. 하지가 오랫동안 수평을 이루면 정맥혈의 흐름이 느려지고 혈액이 다리에 고일 수 있으며 때로는 혈전이 생길 수 있다.
- Long trips. 긴 비행이나 자동차 여행 중에 비좁게 앉아 있으면 다리의 혈류가 느려져 혈전 형성에 기여한다.
Other risk factors
- Smoking. 잘 이해되지 않는 이유로 흡연은 특히 다른 위험 요소와 결합될 때 일부 사람들에게 혈전 형성을 일으키기 쉽다.
- Being overweigth(과체중). 과체중은 특히 다른 위험 요인이 있는 사람들에게 혈전 위험을 증가시킨다.
- Supplemental estrogen(보충 에스트로겐). 피임약과 호르몬 대체 요법의 에스트로겐은 특히 흡연을 하거나 과체중인 경우 혈액 응고 인자를 증가시킬 수 있다.
- Pregnancy(임신). 골반의 정맥을 누르는 아기의 무게는 다리에서 혈액이 돌아오는 속도를 늦출 수 있다. 혈전은 혈액이 느려지거나 고일 때 형성될 가능성이 더 크다.
| VTE는 다음과 같은 동반 질환이 있는(comorbidities)개인뿐만 아니라 면역이 저하된(immunocompromised) 개인에서 훨씬 더 흔하다. : ▮ 예방법 없이 고관절 또는 그 아래의 정형외과 수술을 받은 환자 : 이는 수술 중 또는 수술 후의 부동과 수술 중 정맥 손상으로 인한 것이다. ▮ 췌장암 및 결장암 환자(pancreatic and colon cancer patients) (; 다른 형태의 암도 요인이 될 수 있지만 이 경우가 가장 흔함) : 이것은 응고 촉진제(procoagulants)의 방출 때문이다. VTE의 위험은 진단 및 치료 중에 가장 크고, (병의) 차도가 낮아진다. ▮ 높은 등급의 종양이 있는 환자 (Patients with high-grade tumors) ▮ 임산부 (Pregnant individuals) : 신체가 ‘과응고 가능한 상태(hypercoagulable state)'로 알려진 상태에 빠지면 출산 중 출혈 위험이 감소하고 인자 Ⅶ, Ⅷ, Ⅹ, Von Willebrand 및 fibrinogen 발현 증가에 의해 조절된다. ▮ 에스트로겐(estrogen) 약을 복용 중인 환자 |
| 혈전증의 발병은 고전적으로 Virchow의 3요소[혈류 변화(alterations in blood flow), 혈관벽 요인(factors in the vessel wall), 혈액 특성에 영향을 미치는 요인 (factors affecting the properties of the blood)]라는 일련의 원인으로 인해 발생한다. 종종 하나 이상의 위험 요소가 있다. : ▮ 혈류의 변화 (Alterations in blood flow) : 고정(immobilization ; 수술 후, 장거리 비행), 부상(injury), 임신 (also procoagulant : 응고촉진제), 비만(also “), 암 (cancer ; also ”) ▮ 혈관벽의 요인 (Factors in vessel wall) : 수술, 직접적인 손상을 유발하는 도관 삽입(내피 손상 : endothelial injury) ▮ 혈액의 특성에 영향을 미치는 요인 (Factors affecting the properties of the blood) (; procagulant state _ 응고촉진 상태) - 에스트로겐 함유 약물 (estrogen-containing medication) : 트랜스젠더 호르몬 요법, 갱년기 호르몬 요법, 호르몬 피임약, 등 - 유전성 혈전증 (genetic thrombophilia) : factor Ⅴ Leiden, prothrombin mutation G20210A(프로트롬빈 돌연변이 G20210A), protein C deficiency(단백질 C 결핍), protein S deficiency(단백질 S 결핍), antithrombin deficiency(항트롬빈 결핌), hyperhomocysteinemia(고 호모 시스테인혈증), plasminogen/fibrinolysis disorders (프라스미노겐/섬유소용해 장애) - 후천성 혈전증 (Acquired thrombophilia) : antiphospholipid syndrome(항인지질 증후군), nephrotic syndrome(신증후군), paroxysmal nocturnal hemoglobinuria(발작성 야간 혈색소뇨증) - 암 (Cancer) : 응고촉진제(pro-coagulants)의 분비로 인함 |
| 대부분의 폐색전증은 근위부 하지 심부정맥 혈전증(proximal leg DVTs)의 결과이지만 폐색전증을 유발할 수 있는 다른 많은 위험 요소가 여전히 있다. ▮ Risk factors include : - 혈관 손상으로 인한 정맥류 (varicose veins caused by vascular damage) - 폐고혈압 (pulmonary hypertension) - 당뇨병 (diabetes) - 환자를 움직이지 못하게 하는 외상성 고관절 골절 (traumatic hip fractures that immobilize the patient) - 관절 고정 (joint fixation) : 주로 다리 |
2.1 Underlying causes
첫 번째 PE 후, 이차 원인에 대한 탐색은 일반적으로 간단하다. 두 번째 PE가 발생했을 때, 특히 항응고제(anticoagulant)s 치료를 받는 동안 이러한 일이 발생하면 기본 상태에 대한 추가 검색이 수행된다.
여기에는 factor V Leiden mutation(인자 V 라이덴 돌연변이), antiphospholipid antibodies(항인지질 항체), protein C and S(단백질 C 및 S), antithrombin(항트롬빈) 수치, 이후 prothrombin mutation(프로트롬빈 돌연변이), MTHFR mutation, factor Ⅷ concentration(인자 Ⅷ 농도) 및 rarer inherited coagulation abnormalities(희귀한 유전적 응고 이상에 대한 검사가 포함된다 : thrombophilia screen (혈전증 스크리닝)
3. Diagnosis
폐색전증을 진단하려면 검사의 필요성을 결정하기 위한 임상 기준을 검토하는 것이 좋다.
50세 미만, 심박수 100회 미만, 실내 공기 중 산소 농도 94% 이상, 다리 부종, 객혈, 4주 이내의 수술 또는 외상이 없는 저위험군 및 이전의 혈전 또는 에스트로겐(estrogen) 사용이 있는 경우 일반적으로 추가 검사가 필요하지 않다.
고위험 군에서는 추가 검사가 필요하다. CTPA(; CT pulmonary angiogram ; CT 폐혈관 조영술)은 간편성과 정확성으로 인해 폐색전증 진단에 선호되는 방법이다. CTPA가 선호되지만 수행할 수 있는 다른 검사도 있다. 예를 들어, 근위 하지 압축 초음파(CUS ; compression ultrasound)를 사용할 수 있다. CUS는 주로 사용되는 검사로, 폐색전증의 존재 또는 의심되는 존재를 보여주는 이전 분석을 확인하는 것을 의미한다. 단면 연구(corss-sectional study)에 따르면 CUS 검사의 민감도는 41%, 특이도는 96% 이다.
다른 검사에서 PE 진단의 가능성이 확인되는 등의 경우 진단을 확인하기 위해 영상 검사가 뒤따른다.
PE의 진단은 전형적인 임상 증상(숨가쁨, 흉통)이 이 증상들의 다른 원인과 명확하게 구별될 수 없기 때문에 선택적 검사와 결합된 검증된 임상 기준에 주로 기초한다. 영상 검사를 시행하기로 결정하는 것은 병력, 증상, 신체 검사 소견 등 임상적 추론에 근거한 후 임상적 확률을 평가하는 것이다.
3.1 Probability testing
임상 확률을 예측하기 위해 가장 일반적으로 사용되는 방법인 Wells score는 임상 예측 규칙(clinical prediction rules)으로, 여러 버전을 사용할 수 있다. 1995년 Philip Steven Wells는 처음에 임상 기준을 기반으로 PE의 가능성을 예측하는 예측 규칙(문헌 검색 기반)을 개발했다. 예측 규칙은 1998년에 수정되었다. 이 예측 규칙은 Wells가 2000년에 검증하는 동안 단순화되었을 때 추가로 수정되었다. 2000년 간행물에서 Wells는 동일한 예측 규칙으로 2 또는 4 cut-off를 사용하는 두 가지 다른 채점 시스템을 제안했다. 2001년에 Wells는 3개의 범주를 만들기 위해 보다 보수적인 2 cut-off를 사용하는 추가 버전인 ‘수정된 확장 버전(modified extended version)'이 제안되었다. 가장 최근에, 추가 연구는 Wells가 이전에 사용했던 4점의 cut-off로 되돌아가 2개의 범주만 생성했다.
Geneva 규칙과 같은 PE에 대한 추가 예측 규칙이 있다. 더 중요한 것은 규칙의 사용이 재발성 혈전색전증(recurrent thromboenbolism)의 감소와 관련이 있다는 것이다.
| The wells score : - clinically suspected DVT : 3.0 points - alternative diagnosis is less likely than PE : 3.0 points - tachycardia (heart rate > 100) : 1.5 points - immobilization (≥ 3d) / surgery in previous four weeks : 1.5 points - history of DVT or PE : 1.5 points - hemoptysis : 1.0 points - malignancy (with treatment within six months) or palliative : 1.0 points Traditional interpretation : - Score > 6.0 : High (probability 59% based on pooled data) - Score 2.0 ~ 6.0 : Moderate (probability 29% based on pooled data) - Score < 2.0 : Low (probability 15% on pooled data) Alternative interpretation : - Score > 4 : PE likely. Consider diagnostic imaging - Score 4 or fless : PE unlikely. Consider D-dimer to rule out PE |
진단 알고리즘(diagnostic algorithm)에 대한 권장 사항은 PIOPED 조사관에 의해 제시되었다.
Low clinical probability :
D-dimer가 negative인 경우 PE는 제외된다.
D-dimer가 positive이면 MDCT(multi detector computed tomography : 다중 채널 컴
퓨터 촬영술)를 진행하고 결과에 따라 기본 치료를 받는다.
Moderate clinical probability :
D-dimer가 negative인 경우 PE는 제외된다.
그러나 저자는 이 설정에서 D-dimer가 negative이고 MDCT가 negative인 경우가 오류일
확률이 5%라는 점을 고려하지 않았다.
D-dimer가 양성이면 MDCT를 진행하고 결과에 따라 기본 치료를 받는다.
High clinical probability :
MDCT를 진행한다.
양성이면 치료를 하고, 음성이면 PE를 배제하기 위해 더 많은 검사를 시행할 수 있다.
750ug/L 미만의 D-dimer는 고위험군에서 PE를 배제하지 않는다.
[ Pulmonary embolism rule-out criteria ]
폐색전증 배제 기준(PERC)은 폐색전증이 의심되지만 가능성이 없는 사람을 평가하는 데 도움이 된다. PE가 의심되는 사람을 위험 정도를 분류하기 위한 임상 예측 규칙인 Wells score 및 Geneva 점수와 달리 PERC rule은 의사가 이미 저위험 범주로 설정했을 때의 PE 위험을 배제하도록 설계되었다.
다음 기준이 없는 저위험 범주의 사람들은 PE에 대한 추가 검사를 진행할 수 없다. :
- 낮은 산소 포화도 (SaO2 < 95%)
- 한쪽 다리 부종
- 이전 DVT 혹은 PE 과거력
- 최근 수술 또는 외상
- 연령 > 50세
- 호르몬제 사용
- 빠른 심박수
이 결정의 근거는 추가 검사(특히 chest CT angiogram)가 PE의 위험보다 더 많은 해(방사선 노출 및 조영제)를 유발할 수 있다는 것이다.
PERC rule은 97.4%의 민감도와 21.9%의 특이도를 가지며 위음성 비율은 1.0%이다.
3.2 Blood tests
PE에 대한 의심이 낮거나 중간 정도인 사람에서 정상적인 D-dimer 수치는 혈전성 PE의 가능성을 배제하기에 충분하며 3개월 동안 혈전색전의 위험은 0.14%이다. D-dimer는 매우 민감하지만 특이적이지 않다(50% 정도의 특이도). 다시 말해, positive D-dimer는 PE와 동의어가 아니지만 negative D-dimer는 PE가 아니라는 증거이다.
낮은 사전 테스트 확률은 PE를 배제하는 데에도 중요하다. 일반적인 cut-off는 500mcg/L이지만 분석에 따라 다르다. 다만, 50세 이상에서는 기준치를 본인 나이에 10mcg/L를 곱한 값(사용한 분석법을 감안)으로 변경하면 PE의 추가 누락 없이 위양성 검사 횟수가 줄어들기 때문에 권고된다.
PE가 의심되는 경우 PE의 중요한 2차 원인을 배제하기 위해 여러 혈액 검사를 실시한다. 여기에는 전체 혈구 수(full blood count), 응고 상태(clotting status : PT, aPTT, TT) 및 일부 선별 검사(screening tests : erythrocyte sedimentation _ 적혈구 침강 속도, kidney function, liver enzymes, electrolytes)가 포함된다. 이들 중 하나가 비정상인 경우 문제에 대한 추가 조사가 필요할 수 있다.
Troponin 수치는 폐색전증의 경우 16~47% 증가한다.
혈액 내 산소와 이산화탄소의 양을 측정해볼 수도 있다. 폐 혈관의 혈전은 혈액 내 산소 수치를 낮출 수 있다.
또한 유전성 응고 장애가 있는지 여부를 확인하기 위해 혈액 검사를 실시할 수 있다.
3.3 Imaging
PE의 고위험군으로 알려져 있지 않은 일반적인 사람들에서 영상은 더 간단한 1차 검사를 사용한 후 PE 진단을 확인하거나 배제하는 데 도움이 된다.
의학 협회는 D-dimer와 같은 검사를 권장하여 먼저 영상 검사의 필요성에 대한 뒷받침 증거를 제공하고, 다른 검사에서 PE 진단을 뒷받침할 증거를 찾을 가능성이 보통 또는 높은 것으로 확인되면 영상 검사를 실시할 것이다.
CT pulmonary angiography는 대부분의 사람들에게 권장되는 1차 진단 영상 검사이다.
하지 초음파 검사는 PE의 존재를 확인할 수 있지만 배제할 수는 없다.
[ CT pulmonary angiography ]
CT pulmonary angiography(CTPA : CT 폐혈관조영술)은 우심장 도관법(right heart catheterization)이 아닌 방사선 조영제(radiocontrast)와 함께 컴퓨터 단층촬영(computed tomography ; CT)을 사용하여 얻은 폐혈관조영술이다.
그 장점은 정확하고, 비침습적이며, 더 자주 이용 가능하고, 폐색전증이 없는 경우 다른 폐 장애를 식별할 수 있다는 것이다. CTPA의 정확성과 비침습적 특성은 임산부에게도 유리하다.
CTPA의 정확성을 평가하는 것은 MDCT(: multidetector CT : 다중검출기 CT) 기계에서 사용할 수 있는 검출기 행 수의 급격한 변화로 인해 방해를 받는다. 코호트 연구에 따르면 single-slice spiral CT는 폐색전증이 의심되는 사람들을 진단하는 데 도움이 될 수 있다. 본 연구에서 민감도는 69%, 특이도는 84%였다. 본 연구에서 검출의 유병률은 32%, 양성 예측도는 67.0%, 음ㄴ성 예측도는 85.2% 였다. 그러나 CT scan이 폐색전증 환자의 최종 진단 도구였기 때문에 이 연구의 결과는 통합 편향 가능성으로 인해 편향될 수 있다. 저자들은 negative single slice CT scan이 자체적으로 폐색전증을 배제하기에는 불충분하다고 지적했다. 4개의 슬라이스와 16개의 슬라이스 스캐너를 혼합한 별도의 연구에서는 민감도 83%, 특이도 96%로 보고되었는데, 이는 폐색전증이 있으면 존재하는지 확인하는 데 매우 좋다는 것을 의미한다. 이 연구에서는 임상적 확률이 영상 결과와 일치하는 경우 추가 검사가 필요하다는 점에 주목했다. CTPA는 VQ scanning 보다 열등하지 않으며 VQ scanning에 비해 더 많은 색전을 식별한다(: 반드시 결과를 개선하지는 않음).
[ MRI ]
MRI는 자기장과 컴퓨터 생성 전파를 사용하여 신체의 장기와 조직에 대한 상세한 이미지를 생성하는 의료 영상 기술이다. MRI는 일반적으로 임산부(태아 방사선을 피하기 위해)와 다른 검사에 사용되는 염료로 인해 신장이 손상될 수 있는 사람들을 위해 시행될 수 있다.
[ Ventilation / perfusion scan ]
Ventilation/perfusion scan (환기/관류 스캔) (or V/Q scan or lung scintigraphy ; 신티그라피[섬광조영술])은 폐의 일부 영역이 환기되지만 혈액으로 관류되지 않는 것을 보여준다(d/t obstruction by a clot). 이러한 유형의 검사는 multislice CT만큼 정확하지만 CT 기술의 가용성이 높아 덜 사용된다. 요오드 조영제에 알러지가 있거나 신장 기능이 손상된 사람 또는 임신한 사람에게 특히 유용하다(: CT에 비해 방사선 노출이 낮기 때문에). 평면 2차원 영상 또는 single photon emission computed tomograpy(SPECT)는 3차원 이미징을 가능하게 한다. SPECT와 CT(SPECT/CT)를 결합한 하이브리드 장치는 모든 이상에 대한 해부학적 특성화를 추가로 가능하게 한다.
(A) After inhalation fo 20 mCi of xenon-13 gasss, scinigraphic images were obtained in the posteior projection. showing uniform ventilation to lungs.
(B) After intravenous injection of 4 mCi of Technetium-99m-labeled albumin, scinitigraphic images shown here in the posterior projection. This and other views showed decreased acivity in multiple regions.
[ Low probability diagnostic tests / non-diagnostic tests ]
PE에 민감하지는 않지만 진단이 가능한 자주 수행되는 검사 :
- Chest X-ray는 울혈성 심부전(congestive heart failure) 및 갈비뼈 골절(rib fracture)과 같은 다른 원인을 배제하는 데 도움이 되도록 호흡곤란이 있는 사람에게 종종 시행된다. PE의 chest X-ray는 거의 정상이 아니지만 일반적으로 PE의 진단을 시사하는 징후가 없다(ex. : Westermark sign, Hampton's hump).
- 심부 정맥 혈전증(DVT ; deep venous thrombosis)을 찾기 위해 leg doppler라고도 하는 다리 초음파 검사. 하지 도플러에서 볼 수 있듯이 DVT의 존재는 V/Q 또는 spiral CT scans 없이도 그 자체로 PE를 보증하기에 충분하다(DVT와 PE 사이의 강한 연관성 때문에). 이것은, 다른 검사들은 태아의 선천적 기형 위험을 증가시킬 수 있다는 점에서, 임신 중 유효한 접근법일 수 있다. 그러나 negative scan이 PE를 배제하는 것은 아니며 산모가 폐색전증에 걸릴 위험이 높은 것으로 간주되는 경우 low-radiation dose scanning이 필요할 수 있다. 따라서 하지 도플러 검사는 심부정맥 혈전증을 시사하는 임상 증상이 있는 환자에게 주로 사용된다.
[ Fluoroscopic pulmonary angiography ]
역사적으로 진단의 표준은 fluoroscopy(형광투시법)에 의한 pulmonary angiography(폐혈관조영술)이었지만, 유사한 진단 정확도를 제공하는 비침습적 기술의 가용성이 높아짐에 따라 사용하지 않게 되었다.
3.4 Electrocardiogram
ECG의 주요 용도는 흉통의 다른 원인을 배제하는 것이다. ECG는 흉통이 있는 사람의 중요한 감별 진단인 MI(myocardial infarctions)를 신속하게 진단하기 위해 흉통이 있는 사람에게 기본적으로 시행한다. PE에 의해 ECG 변화가 있을 수 있지만 진단을 할 만큼 충분히 특이적이거나 민감하지 않다. large PE의 경우 ECG에서 우심장 긴장(right heart strain) 또는 급성 폐성심질환(cor pulmonale)의 징후를 보일 수 있다. classic signs : lead Ⅰ의 large S wave, lead Ⅲ의 large Q wave 및 inverted T wave이다. 이는 진단을 받은 사람의 12~50%에서 발생하지만 진단 없이 12%에서도 발생한다.
이것은 때때로 존재하지만(최대 20%의 사람들에게 발생), 다른 급성 폐 상태(aucte lung conditions)에서도 발생할 수 있으므로 진단적 가치가 제한적이다. ECG에서 가장 흔히 볼 수 있는 징후는 동성 빈맥(sinus tachycardia), right axis deviation, right bundle branch block 이다. 동성 빈맥(sinus tachycardia)은 PE 환자의 8~69%에서 발견된다.
Pulmonary emboli와 관련된 ECG 소견은 ECG에서 RV strain으로 확인된 6개의 소견(HR > 100beats per min, S1Q3T3, V1~4에서 inverted T waves, aVR에서 ST elevation, complete RBBB, A.fib)이 확인된 이후 더 나쁜 예후를 시사할 수 있다. 이는 circulatory shock과 사망 위험 증가와 관련이 있다.
Lead V1~3에 inverted T가 있는 경우는 PE 또는 하부 심근 경색이 의심된다. PE 증례는 lead Ⅱ와 aVF에서 inverted T wave를 보이지만, 하부 심근 경색의 경우 Ⅱ와 aVF에서는 inverted T wave를 나타내지 않는다.
3.5 Echocardiography
Massive 및 submassive PE의 경우 Echo(: echocardiography)에서 우측 심장의 기능장애가 나타날 수 있으며, 이는 폐동맥(pulmonary artery)이 심하게 막혀 있고 저압 펌프인 우심실(right ventricle)이 이 압력을 맞출 수 없음을 나타낸다. (의심되는) 폐색전증이 있는 모든 사람이 심초음파를 필요로 하는 것은 아니지만 cardiac troponins 또는 BNP의 상승은 heart strain을 나타내고 심초음파가 필요할 수 있으며 예후에 중요하다.
심장초음파에서 우심실의 특정 모습을 McConnell's sign이라고 한다. 이것은 mid-free wall의 akinesia(운동불능, 무동증)이지만 apex의 정상적인 움직임의 발견이다. 이 현상은 우심실 기능 장애의 설정에서 급성 폐색전증 진단에 대해 77%의 민감도와 94%의 특이도를 가지고 있다.
4. Prevention
다리의 심부 정맥 혈전(DVT)을 예방하면 폐색전증을 예방하는 데 도움이 된다. 이러한 이유로 대부분의 병원에서는 다음을 포함하여 혈전 예방 조치를 적극적으로 취하고 있다.
- Blood thinners(혈액 희석제 ; anticoagulants 항응고제). 이러한 약물은 종종 수술 전후에 혈전 위험이 있는 사람들과 심장마비, 뇌졸중 또는 암 합병증과 같은 질병으로 병원에 입원한 사람들에게 투여된다.
: 미분획 헤파린(unfractionated heparin), 저분자량 헤파린(LMWH : low molecular weight heparin)
- Compression stockings(압박 스타킹). 압박 스타킹은 다리를 꾸준히 조여 정맥과 다리 근육이 혈액을 보다 효율적으로 이동하도록 도와준다. 이는 일반 수술 중 및 후에 혈액이 정체되는 것을 방지하는 안전하고 간단하며 저렴한 방법이다.
- Pneumatic compression(공압 압축). 이 치료는 허벅지 높이 또는 종아리 높이의 커프를 사용하여 자동으로 공기를 팽창하고 몇 분마다 수축하여 다리의 정맥을 마사지하여 혈류를 개선한다.
- Leg elevation. 그리고 밤에 다리를 올리는 것도 매우 효과적일 수 있다. 베개 등으로 4~6인치(10~15cm) 높인다.
- Physical activity(신체 활동). 수술 후 가능한 한 빨리 움직이면 폐색전증을 예방하고 전반적인 회복을 앞당길 수 있다. 이것이 간호사가 수술 당일이나 수술 절개 부위의 통증에도 불구하고 걷도록 부추기는 주된 이유 중 하나이다.
이전에 PE를 진단 받았던 환자에서 항응고 치료(anticoagulation)가 완료된 후 장기 아스피린(long-term aspirin)은 재발을 예방하는 데 유용하다.
5. Treatment
항응고제 치료(anticoagulant therapy)가 치료의 기본이다. 급하게, 산소 또는 진통(analgesia)과 같은 지지 치료가 필요할 수 있다.
사람들은 치료 초기 단계에 병원에 입원하는 경우가 많으며 (warfarin을 사용하는 경우)INR이 치료 수준에 도달할 때까지 입원 치료를 받는 경향이 있다. 그러나 점차 DVT 치료가 저위험 사례에서 이미 일반적인 방식으로 집에서 관리되고 있다.
5.1 Anticoagulation
항응고제 치료(anticoagulant therapy)가 치료의 기본이다. 수년 동안 vitamin K antagonists(길항제) (: warfarin 또는 덜 일반적으로 acenocoumarol 또는 phenprocoumon)가 초석(cornerstone)이었다. 비타민 K 길항제는 즉시 작용하지 않으므로 초기 치료는 신속하게 작용하는 주사용 항응고제(ex. UFH, LMWH, fondaparinumx)로 시작하고 경구 비타민 K 길항제는 투여량을 결정하는 시험인 international normalized ratio(INR)로 시작하고 적정한다.
주사 가능한 치료 측면에서 LMWH은 UFH과 비교하여 폐색전증 환자의 출혈을 줄일 수 있다. 동일한 논평에 따르면, LMWH은 heparin에 비해 재발성 혈전 합병증의 발생률을 감소 시키고 혈전 크기를 감소시켰다. LMWH으로 치료받은 집단과 UFH으로 치료 받은 집단 사이의 전체 사망률에는 차이가 없었다.
비타민 K 길항제는 빈번한 용량 조절과 INR의 모니터링이 필요하다. PE에서는 일반적으로 2.0에서 3.0 사이의 INR이 이상적인 것으로 간주된다. warfarin 치료 중에 PE의 또 다른 에피소드가 발생하면 INR window가 예를 들어 2.5~3.5로 증가할 수 있으며(금기가 없는 한), 혹은 항응고요법(anticoagulation)은 다른 항응고제(anticoagulant)로 변경될 수 있다(ex. LMWH).
최근 몇 년 동안 warfarin과 유사하지만 INR에 대한 적정이 필요하지 않은 많은 항응고제가 도입되었다. 직접 작용하는 경구 항응고제로 알려진 이 치료법은 현재 미국 전문 지침에 따라 비타민 K 길항제보다 선호된다. 이들 중 2개(rivaroxaban, apixaban)는 초기 헤파린 또는 fondaparinux 치료가 필요하지 않은 반면, dabigatran 및 edoxaban은 필요하다. Cochrane review에 따르면 재발성 폐색전증 예방에 있어 경구 DTI(dabigatran, rivaroxaban, edoxaban, apixaban)와 표준 항응고제 간에 차이가 있다는 증거가 없다.
폐색전증이 발병하는 암 환자의 경우 warfarin 또는 기타 경구 항응고제보다 LMWH 요법이 선호된다. 마찬가지로 임산부는 특히 임신 초기에 알려진 warfarin 기형 유발을 피하기 위해 출산 후까지 LMWH을 투여하지만 모유 수유 중에도 사용할 수 있다.
항응고 요법은 일반적으로 3~6개월 동안 지속되거나 이전에 DVT 또는 PE가 있거나 일반적인 일시적 위험 요인이 없는 경우 ‘평생’ 지속된다. 알려진 원인이 없는 경우 2년 치료가 6개월보다 나을 수 있다. subsegmental PE로 알려진 small PEs의 경우 항응고 효과는 현재 제대로 연구되지 않았기 때문에 알려져 있지 않다.
5.2 Thrombolysis
Massive PE는 혈역학적 불안정(hemodynamic instability)을 유발한다.
: shock and/or low blood pressure, defined as a SBP < 90mmHg or a pressure drop of 40mmHg for > 15min if not caused by new-onset arrhythmia, hypovolemia or sepsis
이는 약물로 혈전(clot)을 효소적으로 파괴하는(enzymatic destruction) _ 혈전용해(thrombolysis)의 적응증이다.
이러한 상황에서 금기 사항(contraindication)이 없는 환자에게 가장 적합한 치료법이며 임상 지침에 의해 뒷받침된다. PE가 확인된 심정지 환자에게도 권장된다.
CDT(catheter-directed thrombolysis : 카테터 유도 혈전 용해)는 massive PEs에 비교적 안전하고 효과적인 것으로 밝혀진 새로운 기술이다. 이것은 Femoral vein에 카테터를 삽입하고 폐 순환에서 PE 옆에 위치할 때까지 형광투시 영상(fluoroscopic imaging)을 사용하여 정맥을 통해 정맥계(venous system)에 접근하는 것을 포함한다. 혈전을 분해하는 약물은 카테터를 통해 방출되어 최고 농도가 폐색전 바로 옆에 있도록 한다. CDT는 중재방사선 전문의나 혈관외과 의사가 시행하며, CDT를 제공하는 의료 센터에서는 1차 치료로 제공될 수 있다. 카테터 기반 초음파 보조 혈전 용해가 연구되고 있다.
non-massive PEs에서 혈전 용해(thrombolysis)의 사용은 여전히 논쟁의 여지가 있다. 일부에서는 치료가 사망 위험을 감소시키나 두 개내 출혈을 비롯한 출혈 위험을 증가시킨다는 것이 확인되었다. 다른 사람들은 사망 위험이 감소하지 않는 것으로 나타났다.
5.3 Inferior vena cava filter
하대 정맥 필터(inferior vena cava filter)가 유리한 것으로 간주되는 두 가지 상황이 있는데, 하나는 항응고제 치료가 금기인 경우(예 : 주요 수술 직후) 또는 사람이 항응고제 치료를 함에도 불구하고 폐색전(pulmonary embolus)이 있는 경우이다. 이러한 경우, 신규 또는 기존 DVT가 폐동맥에 들어가 기존 폐색과 결합하는 것을 방지하기 위해 이식할 수 있다. 하지만, 폐색전증을 예방하는 장치의 이론적 이점에도 불구하고 그 효과를 뒷받침하는 증거가 부족하다.
하대 정맥 필터는 항응고제 사용을 시작하는 것이 안전해지면 즉시 제거해야 한다. 현대식 필터는 회수가 가능하지만 합병증으로 인해 일부를 제거하지 못할 수 있다. 필터를 체내에 영구적으로 남겨두는 장기적 안전 프로파일은 알려져 있지 않다.
5.4 Surgery
급성 폐색전증의 외과적 관리(폐혈전 제거술 : pulmonary thrombectomy)는 드물고 장기적 결과가 좋지 않아 대부분 고려되지 않았다. 그러나 최근에는 수술기법의 개정으로 다시 재기하여 특정인에게 도움이 될 것으로 생각되고 있다. 폐고혈압을 유발하는 만성 폐색전증(만성 혈전색전성 고혈압 : chronic thromboembolic hypertension)은 폐 혈전내막 절제술(pulmonary thromboendarterectomy)로 알려진 외과적 절차료 치료된다.
6. Epidemiology
연간 폐색전증은 약 천만 건이 발생한다. 미국에서 폐색전증은 연간 최소 10,000~12,000명의 사망의 주요 원인이며 연간 최소 30,000~40,000명의 사망에 기여하는 원인이다. 폐색전증과 관련된 실제 발생률은 종종 진단되지 않거나 부검할 때까지 알아차리지 못하기 때문에 알려져 있지 않다. 1993년부터 2012년까지 폐색전증으로 인한 병원 입원 건수가 10만 명당 23건에서 10만 명당 65건으로 급증했다. 이러한 증가에도 불구하고, 같은 기간 동안 발생한 의학적 발전으로 인해 사망률이 감소했다.
일반적인 위험 인자인 정맥 혈전색전증(VTE : venous thromboembolism)은 70세 이상에서 훨씬 더 높은 비율로 나타난다(45~69세에 비해 3배 높음). 이는 일반적으로 노인들 사이에서 활동 수준이 낮기 때문에 움직이지 않고 비만이 되는 비율이 더 높기 때문일 수 있다. VTE는 크고 지속적으로 증가하는 치명률을 보인다. 이 비율은 30일 후 약 10%, 3개월 후 15%, 1년 후 최대 20%이다. 폐색전증 단독(입원으로 이어진 경우)의 치사율은 약 5%에서 10%이므로 VTE는 색전증의 중증도에 큰 역할을 할 수 있다.
모든 사례를 볼 때 치명적인 폐색전증의 비율은 미국에서 지난 25년 동안 6%에서 2%로 감소했다. 유럽에서는 2013년에서 2015년 사이에 주요 원인으로 폐색전증으로 인한 연간 평균 약 40,000명의 사망이 보고되었으며, 이는 잠재적인 진단 부족으로 인해 비교적 적은 예상치이다.
7. Prognosis
증상이 있는 PE의 5~10% 미만은 증상이 나타난 후 1시간 이내에 치명적이다. 위험 계층화(risk stratification)에 사용되는 몇 가지 마커(markers)가 있으며 이들은 또한 불리한 결과에 대한 독립적인 예측 변수이다. 여기에는 저혈압, 심인성 쇼크(cardiogenic shock), 실신, 우심장 기능 장애의 증거(evidence of right heart dysfunction) 및 심장 효소(cardiac enzyme)의 상승이 포함된다. S1Q3T3를 포함한 일부 ECG 변화는 또한 더 나쁜 단기 예후와 상관관계가 있다. COPD 및 만성 심부전과 같은 다른 환자 관련 요인도 예후에 영향을 미치는 것으로 생각된다.
예후는 영향을 받는 폐의 양과 다른 의학적 상태의 공존(co-existence)에 따라 다르다. : 폐의 만성 색전증(chronic embolization)은 폐고혈압(pulmonary hypertension)을 유발할 수 있다. Massive PE 후에 환자가 생존하려면 색전을 어떻게든 해결해야 한다. 혈전성 PE(thrombotic PE)에서 혈전은 섬유소 용해에 의해 분해될 수 있으며, 혈전을 통해 새로운 채널이 형성되도록 조직화되고 재개통될 수 있다. 혈류는 운동 후 1~2일 이내에 가장 빠르게 회복된다. 그 후 개선이 느려지고 일부 결핍은 영구적일 수 있다. Small subsegmental PE가 조금이라도 치료가 필요한지 여부에 대한 논란이 있으며, subsegmental PE가 있는 환자가 치료 없이도 잘 회복된다는 일부 증거가 있다.
항응고제(anticoagulation)가 중단되면 치명적인 폐색전증(fatal pulmonary embolism)의 위험은 연간 0.5%이다.
7.1 Predicting mortality
PESI 및 sPESI (= 단순화된 폐색전증 중증도 지수) 채점 도구는 환자의 사망률을 추정할 수 있다. Geneva 예측 규칙 및 Wells 기준은 폐색전증이 있는 환자를 예측하기 위해 환자의 사전 검사 확률을 계산하는 데 사용된다. 이 점수는 진단 테스트 및 치료 유형을 결정할 때 임상적 판단과 함께 사용되는 도구이다. PESI 알고리즘은 일상적으로 이용 가능한 11개의 임상 변수를 포함한다. 30일 사망률이 1.1%에서 24.5%인 5가지 클래스(Ⅰ~Ⅴ) 중 하나로 대상을 분류한다. 클래스Ⅰ 및 Ⅱ는 저위험군이고 클래스 Ⅲ~Ⅴ는 고위험군이다.
[ 출처 ]
* Pulmonary embolism _ Mayo clinic
* Pulmonary embolsim _ Wikipedia
* 정맥혈전증의 최신 치료 : 항응고치료를 중심으로 _ 순천향대학교 서울병원 호흡기내과, 혈전클리닉 _ 김양기 / 대한내과학회지 : 제 84권 제 5호 2013
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