PU case study _ # Pneumonia _ II. 분류 _ 4. 역학적인 분류 (Epidemiologic classification), 5. 면역 상태에 따른 분류 (Classification by immunity), 6. 병의 시간경과에 따른 분류 (Classification by time course)

2023.02.15 - [[Lively RN] 리브쌤 : PU] - PU case study _ # Pneumonia _ I. 정의

 

2023.02.15 - [[Lively RN] 리브쌤 : PU] - PU case study _ # Pneumonia _ II. 분류 _ 1. 발병기전에 따른 분류 (Pathogenetic classification)

 

2023.02.15 - [[Lively RN] 리브쌤 : PU] - PU case study _ # Pneumonia _ II. 분류 _ 2. 병인체에 따른 분류 (Etiologic classification), 3. 해부학적인 분류 (Anatomical classification)

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[ 목차 ]

 

I. 정의

 

 

II. 분류                                                                           

 

1. 발병기전에 따른 분류 (Pathogenetic classification)

  1) 흡인성 폐렴 (Aspiration pneumonia)

  2) 흡입성 폐렴 (Inhalation pneumonia)

  3) 혈행성 폐렴 (Hematogenous pneumonia)

 

2. 병인체에 따른 분류 (Etiologic classification)

  1) Infectious

  2) Noninfectious

 

3. 해부학적인 분류 (Anatomical calssification)

  1) 폐포성 혹은 대엽성 폐렴 (Airspace or Lobar pneumonia)

  2) 소엽성 혹은 기관지 폐렴 (Lobular or Broncho-pneumonia)

  3) 간질성 폐렴 (Interstitial pneumonia)

 

4. 역학적인 분류 (Epidemiologic classification)

  1) 지역사회 획득 폐렴 (Community-acquired pneumonia : CAP)

  2) 의료 관련 폐렴 (Healthcare-associated pneumonia : HCAP)

  3) 병원 감염성 폐렴 (Hospital-acquired pneumonia : HAP)

  4) 인공호흡기 관련 폐렴 (Ventilator-associated pneumonia : VAP)

 

5. 면역 상태에 따른 분류 (Classification by immunity)

  1) 면역부전숙주에서의 폐렴 (Pneumonia in the immunocompromised host)

  2) 고령자 폐렴 (Pneumonia in the elderly)

 

6. 병의 시간경과에 따른 분류 (Classification by time course)

 

 

III. 원인

 

1. Bacteria : Bacterial pneumonia

 

2. Virus : Viral pneumonia

 

3. Fungi : Fungal pneumonia

 

4. Parasites : Parasitic pneumonia

 

5. Non-infectious / Idiopathic interstitial pneumonia (IIP : 특발성 간질폐렴)

 

 

IV. 메커니즘

 

 

V. 증상

 

1. 감염성 폐렴 (Infectious pneumonia) 증상

 

2. 세균성 및 바이러스성 폐렴 (Bacterial and Viral cased of pneumonia) 증상

 

 

VI. 진단

 

1. Physical exam

 

2. Microbiology

  1) Culture

  2) PCR

 

3. Imaging

  1) Chest X-ray

  2) Chest CT

  3) Chest ultra-sono

 

4. Differential diagnosis

 

 

VII. 예방

 

1. Vaccination

 

2. Medication

 

3. Other

 

 

VIII. 치료

 

1. 폐렴의 입원 기준

 

2. Management

  1) Bacterial

  2) Viral

  3) Aspiration

 

3. 폐렴 치료의 효과 평가

 

4. Follow-up

 

 

IX. 예후

 

1. Clinical prediction rules

 

2. Pleural effusion, empyema, and abscess

 

3. Respiratory and circulatory failure

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Pneumonia

 

 

 

II. 분류

 

 

 

4. 역학적인 분류 (Epidemiologic classification)

 

폐렴이 획득된 지역에 따른 분류 방법으로 지역사회 획득 폐렴(community-acquired pneumonia)과 병원 감염성 폐렴(hospital-acquired or nosocomial pneumonia)으로 구분되며 근래에 가장 많이 사용되고 있다.

 

 

1) 지역사회 획득 폐렴 (Community-acquired pneumonia : CAP)

 

지역사회 획득 폐렴은 나타나는 임상적 증상 및 징후의 특징에 다라 전통적으로 정형폐렴(typical pneumonia / 특이성 폐렴)과 비정형 폐렴(atypical pneumonia/비특이성 폐렴)으로 분류하였다.

 

 

정형폐렴은 급격한 오한 및 고열, 흉막성 흉통, 화농성 객담을 동반한 기침 등의 증상을 보이며 방사선상 및 진찰상에서 폐경화의 징후가 나타나는 폐렴을 말한다. Streptococcus pneumoniae에 의한 폐렴이 대표적이며 그 밖에 Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus가 흔하고 Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aerugionosa, Nesisseria meningitidis 등에 의해서도 유발된다.

 

이에 비해 점진적인 발현, 건성 기침, 그리고 두통, 근육통, 피로, 인후통, 구토 및 설사 등의 폐외증상이 더욱 두드러지는 양상의 폐렴을 비정형폐렴이라 하며 Mycoplasma, virus, Legionella, Chlamydia 등이 주요 원인 균이다. 그러나 이러한 임상 양상은 원인균 독성의 변이성과 동반된 질환의 존재 유무와 연관되어 중복된 임상 양상을 보이기 때문에 원인균 추정에 크게 도움이 되지 않는다. 특히 수십 년이 지나면서 지역사회 획득 폐렴은 감수성 집단의 변화 즉, 기저질환 및 면역부전의 숙주를 포함하여 고령자에서 폐렴화자가 증가하였고 도한 새로운 병원균의 발견 등으로 과거에 비해 특징화시키기가 어려워졌다. 그래서 American thoracic Society에서는 1993년에 최근의 환자집단과 병원균의 변화를 인식하여 적절한 초기 경험적 항생제 치료를 위해 지역사회 획득 폐렴 환자를 입원의 필요성, 질환의 심한 정도, 동반된 질환의 존재 유무, 환자의 나이에 따라 [Table 8]과 같이 4군으로 분류하였으며 여기에는 정형폐렴 및 비저형폐렴의 원인균을 함께 포함하였다.

 

 

한편 중증의 지역사회 획득 폐렴(Severe hospitalized community-acquired pneumonia)은 전체 지역사회 획득 폐렴의 약 10%를 차지하고 사망률이 20% 이상이며 보통 중환자실 입원을 요한다. 이들은 S.pneumoniae, L.pneumophila, G(-) bacilli 등이 주되는 원인균으로 일반적인 지역사회획득폐렴 환자와 병원균에 차이가 있다. 이러한 중증 지역사회 획득 폐렴 환자를 초기에 인지함으로써 가능성이 많은 원인균에 대해 좀 더 집중된 항생제 치료를 할 수 있도록 이들을 달리 분류하였고 다음 사항 중 최소한 한 가지 이상일 때 중증 지역사회 획득 폐렴으로 정의하였다.

 

① 입원 시 호흡수가 30회 이상

② PaO2/FiO2가 250 미만인 심한 호흡부전

③ 인공환기 사용 필요

④ 양측성 혹은 다발성 폐엽 침범을 보이는 흉부 방사선 소견, 혹은 입원 48시간 내에 50% 이상 혼탁도의 증가
⑤ 저혈압(수축기 혈압이 90mmHg 미만이거나 확장기 혈압이 60mmHg 미만)

⑥ 4시간 이상 강압제(antihypertensive drug) 사용 필요

⑦ 시간당 20ml, 혹은 4시간 동안 80ml 미만의 소변량, 혹은 투석을 요하는 급성신부전

 

 

2) 의료 관련 폐렴 (Healthcare-associated pneumonia : HCAP)

     (= Medical care-associated pneumonia : MCAP)

 

3) 병원 획득 폐렴 (Hospital-acquired pneumonia : HAP)

 

입원 당시 존재하지 않았던 폐렴으로, 증상은 입원 후 최소 48시간 후에 시작되어야 한다. 입원 중인 환자들은 종종 다른 의학적 상태를 가지고 있어 병원의 병원체에 더 취약할 수 있다. 이들이 또한 항생제에 반응할 가능성이 낮기에(내성), 치료하기 더 힘들다.

 

폐는 요로감염, 창상감염에 이어 세 번째로 많은 원내감염 부위이며 모든 원내감염의 약 15%를 차지하고 원내폐렴의 사망률은 20~50%에 달하기 때문에 치명적인 원내감염으로서도 가장 흔하다.

 

기관내삽관이나 기관절개술, 호흡기계 장비 사용, 광범위한 항생제 사용, 수술 후, 비만, 고령, 기저질환의 존재, 영양결핍, 비위관 튜브 사용 등의 환자에서 특히 발병위험이 높다.

 

발병기전은 대부분이 상기도에 집락되어 있는 병원체에 흡인에 의해 일어나게 되며 그 원인균으로 G(-) bacilli가 가장 많은데, 그 이유는 기도분비물의 다형백혈구에서 분비되는 protease에 의해 점막 세포의 표면에 있는 당단백질, 즉 fibronection이 파괴됨으로서 상피세포에 있는 G(-) bacilli의 수용체가 노출되어 선택적으로 G(-) bacilli의 집락화가 일어나기 때문이다.

 

 

원내 폐렴의 1988년 Centers for disease Control(CDC) 진단기준은 감염에 대한 임상적, 방사선적, 검사실 증거의 여러 가지 조합을 포함하는데, 감염이 입원당시 존재하거나 잠복기 상태가 아니어야 하며 성인에서는 최소한 다음 소견 중 한 가지 이상이 있어야 한다.

 

① 흉부 진찰 상, 폐포음 혹은 타진에 탁음이 있으면서 다음 중 하나 이상일 때

    - 화농성 객담의 생성 혹은 객담성상의 변화

    - 혈액 배양에 의한 병원균 동정

    - 경기관 흡인, 기관지경 찰과술, 혹은 생검으로부터 얻은 검사대상물에서 병원균 동정

 

② 흉부 방사선 상, 새로운 혹은 진행되는 침윤, 경화, 공동형성, 혹은 흉막유출을 보이면서 다음중 하나 이상일 때

    - 화농성 객담의 생성 혹은 객담성상의 변화

    - 혈액 배양에 의한 병원균 동정

    - 경기관 흡인, 기관지경 찰과술, 혹은 생검으로부터 얻은 검사대상물에서 병원균 동정

    - 호흡기 분비물로부터 바이러스의 동정이나 바이러스 항원의 발견

    - 병원균에 대해 진단적인 단회의 IgM 항체역가 증가나 쌍으로 혈청 샘플 비교에서 IgG가 4배 이상 증가

    - 폐렴의 병리조직학적인 증거

 

 

4) 인공호흡기 관련 폐렴 (Ventilator-associated pneumonia : VAP)

 

Mechanical ventilator 치료하는 환자들에게서 발생하며, 기관 삽관(endotracheal intubation) 후 48~72시간 이상 경과한 후 발생하는 폐렴을 말한다.

 

 

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5. 면역상태에 따른 분류 (Classification by immunity)

 

숙주 체내에 병원체가 침입하여도 반드시 감염 또는 발병되는 것은 아니고 그 숙주가 감수성 상태에 있을 때 감염 또는 발병이 일어난다. 면역장애자나 고령자에서는 침입한 병원체에 대하여 저항력이 충분치 못한 감수성이 높은 특수 집단으로 근래에는 이들의 폐렴을 따로 분류하는 경향이다.

 

 

1) 면역 부전 숙주에서의 폐렴 (Pneumonia in the immunocompromised host)

 

선천성 혹은 후천성으로 면역기능이 저하된 환자에서의 폐렴을 말하며 지역사회 획득 및 병원 획득 폐렴의 두 가지 형태 모두로 나타날 수 있다. 선천적인 면역기능 저하 외에도 후천성 면역 결핍 증후군(AIDS), 혈액 종양 및 그 밖에 악성 종양과 그에 따른 항암치료, 장기이식, 고용량의 부신피질호르몬제를 포함한 여러 면역 억제 요법 등의 증가로 면역 장애 환자가 늘어났고, 이들의 수명이 연장됨으로서 기회감염의 가능성이 더욱 많아졌다.

 

폐는 기회감염에 대해 특히 감수성을 가지는 장기로 G(-) bacilli에 의한 세균성 감염 외에도 곰팡이, 원충류, 바이러스 등의 다른 미생물도 중요한 병원균으로 작용한다. 또한 감염성질환 뿐만 아니라 기저질환자체의 폐 침윤, 약물에 대한 반응, 새로운 질환 등의 비감염성 원인과, 그리고 두 가지 이상의 원인이 병발하는 경우가 흔하고 [Table 10] 사망률이 매우 높기 때문에 폐 침윤 소견을 보이는 이들 환자에서는 일반적인 폐렴 환자와는 달리 즉각적인 진단과 치료를 위한 접근 방법이 필요하다.

 

 

 

2) 고령자 폐렴 (Pneumonia in elderly)

 

보통 65세 이상의 고령자에서 일어나는 폐렴은 젊은 성인에 비해 발병률, 합병증 및 치명률이 높고 임상 양상이 다양하며 역동학적인 대사변동 때문에 진단과 치료에 세심한 주의를 필요로 한다. 고령자에서는 나이 자체뿐만 아니라 흔히 동반된 기저질환을 가지고 있기 때문에 숙주 방어 기전의 저하가 더욱 심하여 지역사회 획득 및 병원 획득 폐렴에 모두 이환될 위험성이 높다. 이들에게서 이환율을 증가시키는 기저질환 및 위험인자는 [Table 11]과 같다.

 

 

급성 폐렴에서 전형적인 증세인 급격한 오한, 발열, 기침, 흉통 및 농성객담 등의 증상이 약 50% 이상에서는 보이지 않을 수 있으며 서서히 점진적인 발병양상과 함께 의식변화, 무력감, 식욕부진, 복통, 실금 등의 폐 외 증상이 더 뚜렷이 나타나기도 하고 흉부 방사선 사진에도 폐의 기저질환에 가려 폐렴의 소견이 뚜렷하지 않은 경우가 있어서 진단 및 합병증의 발견에 어려움이 많다.

 

병원 획득 폐렴의 경우는 다른 대상자에서와 마찬가지로 원인균에 대한 경험적 항생제 치료가 시도되나, 지역사회 획득 폐렴 환자에서는 최근의 분류에서도 이들의 호발 병원균 및 경험적 항생제 치료를 따로 구분하고 있다.

 

 

 

6. 병의 시간경과에 따른 분류 (Classification by time course)

 

폐렴은 일반적으로 급성감염성 질환으로 간주되나 몇 주 내지 몇 달에 걸쳐 점진적으로 진행되는 폐렴을 만성폐렴이라 하며 주요 원인균은 결핵균을 비롯하여 [Table 12]와 같다.

 

 

이러한 만성폐렴은 일차성 및 전이성 악성종양, 유육종, 혈관염, 과민성폐장염, 호산구성 폐렴 등의 비감염성 질환과 비슷한 증상을 보이기 때문에 감별에 특히 주의하여야 한다.

 

한편 세균성 만성폐렴의 정의는 인지할 만한 해부학적 비정상 소견이나 저항력 장애가 없는 건강한 숙주에서 세균성 하기도 감염에 의한 증상 및 방사선적 이상 소견이 한 달 이상 지속될 때를 말하며, 적절한 항생제 치료로 모든 증상 및 방사선적 이상소견이 가역적이어야 한다.

 

이러한 세균성 만성 폐렴은 'slowly resolving pneumonia', 반복성 폐렴(recurrent pneumonia)과 구별하여 정의되는데, 'slowly resolving pneumonia'라 함은 면역장애자가 아닌 환자에서 항생제 치료로 해열과 증상은 호전되었지만 방사선적 이상소견이 2주에 50% 미만의 소멸을 보이거나 4주에 완전한 소멸이 되지 않을 때로 정의되며, 세균성 만성폐렴에서는 방사선적 이상소견과 함께 증상이 지속되는데 비해 이것은 증상은 회복되고 방사선적 이상 소견만이 지속되는 것에 차이점이 있다.

 

또한 세균에 의한 반복성 폐렴은 발열, 방사선상 침윤 소견, 농성 객담, 백혈구 증가증, 항생제 투여에 호전 등으로 표현되는 비결핵성 폐 감염이 2회 이상일 때로 정의하며, 재발(relaspe)과의 감별을 위해 최소한 1개월 이상의 무증상 기간 혹은 방사선상 급성 침윤의 완전한 소실로 분리되는 감염을 재발성이라 한다.

 

반복성 폐렴은 첫 감염 후 2~4년에 가장 많이 일어나며 건강인에서는 드물고 대부분 [Table 13]과 같은 기저질환을 가지고 있는 환자에서 일어난다.

 

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[출처]

∘ WHO

∘ Wikipedia

∘ 폐렴의 정의 및 분류 _ 경북대학교 의과대학 내과학교실 _ 정태훈, 김창호 _ 1996

∘ 흡인과 흡인성 폐렴 _ 임채만 _ 울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과

∘ 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침 _ 이미숙 외 _ 2018

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*** 이후에 정리한 내용들은 아래에 링크 걸어두었습니다. ***

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2023.02.16 - [분류 전체보기] - PU case study _ # Pneumonia _ III. 원인

 

2023.02.17 - [[Lively RN] 예진쌤 : PU] - PU case study _ # Pneumonia _ IV. 메커니즘

 

2023.02.19 - [[Lively RN] 리브쌤 : PU] - PU case study _ # Pneumonia _ V. 증상, VI. 진단

 

2023.02.20 - [[Lively RN] 리브쌤 : PU] - PU case study _ # Pneumonia _ VII. 예방, VIII. 치료

 

2023.02.20 - [[Lively RN] 리브쌤 : PU] - PU case study _ # Pneumonia _ IX. 예후