Stable angina / 안정형 협심증

협심증 : 심장 과부하 시의 심근허혈에 의하여 대개 흉통이 증상으로 나타난다.

 

* 심장 과부하 : 심근의 산소요구량이 많아지는 상태로서, 심한 운동이나 과도한 신체활동 시에 발생하며 심한 정신적 긴장상태에 의해서도 발생한다.

 

* 심근 허혈 : 심장근육으로의 혈액 및 산소공급이 부족한 상태

 

안정형 협심증 : 협심증의 증상 정도가 수 주 이상 유의한 변화가 없는 상태

 

 

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===== 원인 및 발병기전 =====

 

죽상 동맥 경화증

죽상동맥경화증에 의한 관상동맥 협착증으로 인한 혈류감소는 협심증의 가장 흔한, 대부분을 차지하는 원인이다.

죽상동맥경화증은 동맥벽으로의 혈중 지질 침착과 혈관내피세포의 기능부전으로 시작하여, 침착된 지질이 점차 늘어나서 대식세포에 흡수되고 이러한 대식세포가 흡수한 지질을 처리하지 못하여 지질이 세포내에 점차 쌓이면서 거품세포(foam cell)로 변화한 후, 거품세포 중 일부는 세포고사도 일어나서 거품세포와 거품세포 잔재 및 유리콜레스테롤이 합쳐진 동맥경화반이 생성된다.

동맥경화반의 생성 초기에는 동맥 내강을 유지하기 위하여 동맥벽 전체가 바깥쪽으로 늘어나는 'positive remodeling'이 발생하게 되고 이에 의해서 내강이 일정기간 유지된다. 이후에도 동맥경화반이 더 늘어나 내강이 안쪽으로 좁아지는 협착증이 발생되면 과부하 시에 내강을 통한 혈류의 적절한 증가가 이루어지지 못하여 심근허혈이 유발된다.

 

 

미세혈관 기능부전 / microvascular dysfunction

관상동맥 조영술에서 육안으로 확인할 수 없는 직경 0.5mm 미만의 작은 혈관의 부적절한 수축-이완 반응에 의해 발생하며, 중년 여성에서 많다.

검사상 관상동맥혈류예비력(coronary flow reserve)가 감퇴되어 있다.

 

 

이차적 원인에 의한 협심증

빈혈 :

관상동맥의 협착증이 없어도 혈액의 산소전달능력 감소로 인하여 심근의 산소전달이 감소하여 심근허혈 및 협심증 발생

 

빈맥, 심근비후 :

심근의 산소요구량이 비정상적으로 증가하는 상태가 되어 관상동맥의 협착증이 없어도 심근허혈 및 협심증 발생

 

 

혈관염에 의한 관상동맥 협착증

드문 원인으로서, 타까야수 동맥염(Takayasu’s arteritis) 등의 혈관염의 관상동맥 침범에 의한 협착증 발생

동맥염의 활성도에 따라 협착증 진행속도에 차이가 있다.

혈관벽 섬유화가 심하고, positive remodeling 대신 negative remodeling이 흔한 것이 죽상동맥경화증과의 차이

소아기 때에 가와사끼 병을 앓은 후 후유증으로 관상동맥 확장증이 발생한 경우, 성인이 되면서 확장증 사이 구간에 협착증이 진행하여 협심증을 유발할 수 있다.

 

 

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===== 증상 =====

 

흉통

[ [ 협심증으로 인한 전형적 흉통의 특성 ] ]

위치	전흉부, 흉골부위, 넓게 분포, 경계는 불분명
양상	조이는, 짓누르는, 압박하는, 뻐근한, 답답한, 밟는 것 같은
압통	없음
지속시간	30분 이내 (대개 1~5분)
방사통	왼팔 안쪽, 목, 턱 끝, 치아, 양 scapula 사이
유발인자	일할 때, 운동, 등산, 찬공기 노출, 과식, 정신적 흥분상태
호전인자	휴식, 안정, 니트로글리세린 설하정 투여
경과	통증의 세기나 지속시간 및 유발인자 역치의 변화 없이 안정적

 

[ [ 심근허혈의 주된 유발요인 ] ] 

산소 요구량이 증가하는 상황	산소공급이 감소하는 상황
운동, 신체적 활동 빈맥(발열) 고혈압 비후성 심근증 대동맥판막 협착증 갑상선 항진증 동정맥루 저체온	관상동맥 협착 미세혈관 협심증 빈혈 저산소증 쇽

 

[ [ 흉통의 중증도에 따른 협심증의 분류 (Canadian Cardiovascular Society Classification) ] ]

I	일상적 신체활동 시에는 무증상	심한 운동 시에만 흉통 발생
II	일상적 신체활동에 약간의 제약	평지 200M / 계단 2층  이상 걸을 때 흉통
III	일상적 신체활동에 상당한 제약	평지 200M / 계단 한 층 이내 걸을 때 흉통
IV	모든 신체활동  시에 증상 발생	가만히 있거나 약간만 움직여도 흉통 발생

 

* 새로이 발생한 협심증이지만 불안정형 협심증의 기준에 완전히 부합되지 않는 경증, 저위험 불안정 협심증 환자들은 안정형 협심증에 준하여 검사 및 치료

 

 

비전형적 증상

일부의 환자에서는 흉통 대신 호흡곤란, 전신무력감, 어지럼증, 실신 등의 비전형적 증상으로 나타날 수 있다.

당뇨병이나 고령, 수술 후 환자 등에서는 무증상으로 잠복해 있을 수도 있다(silent ischemia).

 

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===== 신체검진 소견 =====

 

대부분의 안정형 협심증 환자에서는 특이 신체검진 소견이 관찰되지 않으며 정상 소견을 보인다.

일부의 환자에서 관찰될 수 있는 소견으로는 다음과 같은 것들이 있다.

 

 

심근허혈에 의한 심부전 소견

- 경정맥종대

- 제 3심음, 제 4심음

- 폐 수포음(crackle)

- 승모판막폐쇄부전증 수축기 심잡음 : 좌심실 유두근이 포함된 심근의 허혈 시에 유두근 기능부전에 의해서 발생

 

 

 

죽상동맥경화증의 위험인자 소견

심근허혈에 의한 징후 이외에 죽상경화증의 위험인자에 따른 징후가 관찰될 수도 있다.

 

(1) 안검 황색종 (xanthelasma)

      - 안검 부위의 작은 황색 종괴

      - 심한 고콜레스테롤혈증 (대개 가족성 고콜레스테롤혈증)에 의한 소견

 

(2) 건 황색종 (tendon xanthoma)

      - 발뒤꿈치나 팔꿈치 부위의 황색 종괴

      - 심한 고콜레스테롤혈증 (대개 가족성 고콜레스테롤혈증)에 의한 소견

 

(3) 사지 말초동맥 맥박 소실

      - 관상동맥 이외 동맥의 협착증 여부를 확인하기위하여 체표에서 맥박확인이 가능한 말초동맥을 촉지하여 맥박의 유무 및 감소여부를 확인하는 것이 필요

 

 

 

이차성 원인에 의한 소견

(1) 결막 창맥 : 빈혈이 있을 경우

(2) 심음 청진상 빈맥 : 빈맥이 있을 경우

(3) 수축기 심잡음 : 비후성 심근병증이나 대동맥판막협착증 잡음 (심근비후를 초래하여 협심증의 이차성 원인이 될 수 있음)

 

 

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===== 진단 =====

 

심전도

 

ST 분절 하강이나 T파 역위와 같은 심근허혈 소견 여부를 확인한다.

심전도 검사 당시에 심근허혈 상태에 있는 경우를 제외하고는 대부분 정상소견이다.

과거의 심근경색증에 의한 Q파 여부를 확인하면 진단 및 중증도 파악에 도움이 된다.

이차성 원인중 빈맥이나 좌심실비대 소견을 확인할 수 있다.

기본검사로서 시행이 필요하다.

 

 

심근효소 검사

심근효소검사 당시에 심근허혈 상태에 있는 경우를 제외하고는 상승되는 경우가 없다.

안정형 협심증에서 심근허혈 증상이나 징후가 없는 상태에서의 시행은 추천되지 않는다.

 

 

부하검사

협심증이 있어도 안정시에는 증상 및 징후가 드러나지 않는 겅우가 대부분이므로 진단을 위해서는 심장에 부하를 가하여 나타나는 심근허혈 소견을 체크하는 검사가 필요하다.

 

(1) 운동부하 심전도검사

가장 일차적으로 사용되는 검사로서 Treadmill machine을 이용한 러닝머신 운동을 해서 심근에 부하를 가하여 심근허혈을 유도한 뒤 심전도상 수평 혹은 하강형의 ST분절 하강 1mm 이상의 양성소견이 나타나는지를 확인한다.

Treadmill 운동을 시행하기 어려운 경우나 심전도에 ST분절 변화가 이미 있는 경우에는 검사의 금기증에 해당하여 시행하지 못하며, 비관혈적 부하검사 중 민감도 및 특이도가 가장 낮으므로 나이, 성별, 증상의 전형성을 이용하여 검사전 질환가능성(pretest probability of the disease, PTP)을 가늠한 뒤 가능성이 너무 낮거나(PTP<15%) 너무 높은(PTP>65%) 경우에는 다른 검사를 시행하는 것이 좋다.

 

(2) 약물부하 심근스펙트 (myocardial SPECT)

Dipyridamole이나 adenosine 등의 약물을 투여하여 원위부 관상동맥혈류망(distal coronary beds)을 확장시키는 방법으로 심근에 부하를 가하여 심근허혈을 유도한 후 심근과류를 반영할 수 있는 핵종을 투여하여 스트레스 영상을 얻는다.

부하가 사라진 뒤의 안정 시에 다시 한 번 핵종 영상을 얻어서 두 영상을 비교하여 부사히 관류결손의 여부 및 부위와 정도를 평가한다.

관상동맥의 여러 혈관 부위에 심근허혈이 있는 경우에는 영상에서 서로 상쇄되어서 위음성으로 나타나는 경우(balanced ischemia)가 있어 주의를 요한다.

 

(3) 도부타민 부하 심초음파검사

도부타민의 용량을 점차 증가시키면서 정맥투여하여 심근부하를 가한 상태에서 심초음파검사를 시행한다.

이러한 부하상태에서 관찰되는 좌심실의 국소벽운동양상과 안정 시의 국소벽운동양상을 비교하여 유발성 심근허혈의 여부 및 정도를 확인하는 검사이다.

저용량의 도부타민 부하에서 심근의 생존능도 함께 평가할 수 있다는 장점이 있지만, 도부타민 부하시의 혈압 및 맥박 상승이 조기에 과도하게 발생하는 경우 충분한 부하 이전에 검사를 종료하게 되는 경우가 있다. 또한 초음파 윈도우가 좋지 않아서 심초음파검사 영상의 질이 충분하지 않는 경우에는 검사의 시행이나 판독이 어려운 경우도 있다.

 

(4) 기타

이외에도 심근부하와 허혈검사법의 조합에 따라 운동부하 심초음파검사, 운동부하 심근관류 스캔검사도 있으며 해석방법은 동일하다.

 

 

해부학적 영상 검사

(1) 흉부 X-선 검사

심비대 여부 확인, 폐질환과의 감별 진단

 

(2) 관상동맥 CT 조영술

- CT를 이용해서 얻은 영상을 재구성하여 관상동맥별로 조영술 영상을 얻는 방법

- 부하를 가해서 얻는 심근허혈 영상이 아니라 해부학적 정보를 얻는 검사이므로 심근 허혈 여부에 대한 정보는 제공해주지 못함

- 방사선 노출 및 조영제 투여에 따른 위험도를 고려해야 한다.

 

[ [ 관상동맥질환의 진단에 사용되는 검사별 민감도와 특이도 ] ]

유의한 관상동맥질환 진단
	민감도 (%)	특이도 (%)
운동부하 심전도	45~50	85~90
약물부하 심근스펙트(SPECT)	90~91	75~84
도부타민 부하 심초음파	79~83	82~86
관상동맥 CT 조영술	95~99	64~83

 

 

부하검사 및 해부학적 영상검사를 종합한 적절한 검사의 선택

환자의 운동부하 가능 여부, 기저심전도의 허혈변화 판독가능, 검사전 질환가능성(pre-test probability of the disease) 정도에 따라 달라진다.

(1) 운동부하가 가능하고 심전도가 판독가능하며 검사전 질환 가능성이 중등도 이상인 경우에는 운동부하 심전도, 운동부하 심초음파, 운동부하 심근스펙트를 우선 시행한다.

(2) 운동부하는 가능하나 심전도가 판독불가능할 경우에는 운동부하 심초음파, 운동부하 심근스펙트를 우선 시행한다.

(3) 운동부하가 가능하지 않은 경우에는 약물부하 심근스펙트나 도부타민부하 심초음파를 우선 시행한다.

(4) 관상동맥 CT 조영술은 다음과 같은 경우에 시행할 수 있다 (우리나라 건강보험 기준).

      - 선행 부하검사 결과상 관상동맥질환의 판정이 곤란한 경우

      - 기저심전도 결과 이상이 있어 운동부하 검사 판독이 곤란한 경우

      - 운동부하검사를 시행할 수 없는 환자상태인 경우

 

 

이차성 원인에 대한 검사

(1) Hemoglobin, hematocrit 

      : 빈혈 여부 확인

(2) 심초음파

      : 심근비후, 비후성심근병증, 대동맥판막협착증 등의 이차성 원인질환 확인, 좌심실 국소병운동 장애 여부 확인, 좌심실 수축기능 평가, 좌심실 이완기능 평가

 

 

죽상동맥경화증의 위험인자 검사

(1) 혈중지질 검사

      :  total cholesterol, trioglyceriode, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol

(2)  혈당 검사 

      : fasting glucose

(3) 신기능 검사

      : Na/K/Cl/CO2, BUN/Creatinine

 

 

 관혈적 관상동맥 조영술 검사

- 대퇴동맥 또는 요골동맥 천자를 통해서 관상동맥에 직접 카테터를 삽입한 후, 조영제를 주입하면서 방사선 동영상을 얻는 검사

- Epicardial coronary artery의 한 군데 이상에 50% 이상의 내경 협착이 있을 때 '유의한 관상동맥질환'이라 진단

- 발견된 관상동맥협착증의 유무 및 중증도는 심근경색의 발생위험도와 밀접한 연관이 있어서 1혈관질환, 2혈관질환, 3혈관질환으로 유의한 협착증이 있는 혈관수가 증가함에 따라 5년 생존율은 약 90%, 80%, 60~70%로 비례적으로 감소. 또한, 경증 협착증이라 하더라도 완전히 정상인 관상동맥보다는 향후 심근경색의 발생위험도가 높음.

- 부하를 가해서 얻는 영상이 아니므로 심근 허혈 여부에 대한 정보는 제공하지 못함.

- 방사선 노출 및 조영제 투여에 따른 위험도를 고려해야 함.

- 관혈적 검사에 따른 위험도를 고려해야 함.

 

 

관상동맥 조영술의 적응증

- 부하검사를 시행해도 진단이 불확실할 때

- 기본소견 및 검사상 고위험군

- 진단 후  약물치료에도 협심증 조절이 안 될 때

 

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===== 치료 =====

 

치료의 목적

- 협심증 증상의 개선

- 주요 심장 사건 예방 : 심근경색증, 심부전, 심장사망의 예방

 

 

치료방법

- 크게 약물치료, 재관류치료, 위험인자 조절의 3가지로 나눌 수 있다.

- 약물치료에는 혈전억제제, 항협심증제제, 지질강하제의 3가지가 주요 약제이다.

 

 

약물 치료

(1) 혈전억제제 : 심근경색, 심장사망의 예방을 위한 약제

아스피린	- 작용기전 : 혈소판 cyclooxygenase 억제 → 혈소판 응집촉진 물질 중 하나인 thromboxane A2의 생성을 억제 → 혈소판 응집 억제 → 혈전생성 억제 - 안정형협심증을 포함한 관상동맥질환 환자에게 반드시 처방해야 하는 약제 - 성분명 : acetylsalicylic acid - 상품명 : Aspirion, Astrix, Rhonal 등 - 부하용량 : 300mg PO (x1) - 유지용량 및 용법 : 100mg PO qd - 용량을 더 증가시켰을 때에 안정형협심증 환자에서 효능의 증가는 증명되지 않았다. - 부작용 : 소화불량, 위염, 위궤양, 위출혈, 위식도역류질환의 악화, 출혈합병증, 과민 반응
클로피도그렐	- 작용기전 : 혈소판 ADP 수용체 P2Y12억제 → 혈소판 응집촉진 물질 중 하나인 ADP에 의한 혈소판 응집 억제 → 혈전생성 억제 - 안정형협심증을 포함한 관상동맥질환 환자에게 아스피린과 동일한 적응증으로 처방할 수 있는 대체 약제 - 부하용량 : 300~600mg PO (x1) - 유지용량 및 용법 : 75mg PO qd - 부작용 : 출혈합병증 - 아스피린에 대한 과민반응이나 아스피린으로 인한 위장관계 부작용 환자에서 대체약제로 처방가능 - 스텐트 삽입술로 치료받은 협심증 환자에서는 스텐트 삽입 후 1달(일반 금속 스텐트) ~ 1년(약물 방출 스텐트) 동안은 아스피린에 추가해서 2제 모두 처방

 

(2) 항협심증제제 : 안정형 협심증에서 증상을 개선하는 약제

- 심근경색증이나 심장사망 감소 효과는 밝혀진 바 없다.

- 조기치료 약제로는 베타차단제, 칼슘통로길항제 중 한 가지 투여

- 증강개선을 위해서 필요시 베타차단제칼슘통로길항제에 질산염제제, 니코란딜, 트리메타지딘 등을 추가해서 2제 혹은 3제가지 복합 투여 가능

- 칼륨통로 길항제 diltiazem이나 verapamil과 beta blocker를 복합투여할 때에는 서맥의 발생위험이 특히 증가하므로 주의 깊은 모니터링이 필요

- 관상동맥 연출에 의한 이형협십증에서는 칼륨통로길항제와 질산염제제를 선호

calcium channel blocker	- 작용기전 : 관상동맥을 포함한 동맥확장 효과, 심근수축력과 혈압 및 심박동수 감소에 의한 심근의 산소요구량 감소 - 부작용 : 저혈압, 어지럼증, 서맥, 방실전도 장애, 심부전 악화 - 성분명 : Diltiazem, Verapamil - 용량 및 용법 : Dilatiazem 30mg PO q8hr / Diltiazem SR 90mg PO q12hr / Diltiazem 90mg CR PO qd / Diltiazem 18.mg CR PO qd / Verapamil 40mg PO q8hr / Verapamil 180mg CR PO qd
beta-blocker	- 작용기전 : 심근수축력과 혈압 및 심박동수 감소에 의한 심근의 산소요구량 감소 - 목표 용량 : 안정시 심박동수가 55~60회/분 되도록 - 부작용 : 저혈압, 어지럼증, 서맥, 방실전도 장애, 심부전 악화, 천식 악화, 말초혈관질환 악화 - 성분명 및 용법 용량 : Atenolol 25mg~100mg PO qd / Betaxolol 10mg~20mg PO qd / metoprolol 50~100mg PO bid~qid / Bisoprolol 1.25mg~5mg PO qd / Carvedilol 3.125mg~50mg PO bid / Nebivolol 1.25~10mg PO qd
질산염제제	- 작용기전 : 전신정맥확장에 의한 전부하 감소를 통해 심근산소 요구량 감소가 주된 작용. 관상동맥확장 효과도 일부 있다. - 부작용 : 두통(뇌혈관확장에 기인), 어지럼증, 저혈압, 빈맥, 비아그라 계통의 약제와 중복투여 시 심한 저혈압 초래 - 성분명 : Isosorbide dinitrate, Isosorbide monoitrate
Nitroglycerin SUL	- 흉통 시 한 알(0.6mg)을 설하로 투여 - 투여 후 30초 이내에 효과 - 3~5분이 지나도 효과가 없으면 추가로 투여 - 한 번의 흉통발생 시 도합 3알까지 투여 가능 - 이후에도 효과가 없으면 가까운 병원 응급실 내원 권유 - 3개월 이상 경과 시 효능감소로 새로 처방 권장
니코란딜	- 작용기전 : 질산염제제와 유사 - 부작용 : 두통, 안면 홍조 - 성분명 및 용법 용량 : Nicorandil 5mg PD bid~tid
Trimetazidine	- 작용기전 : 지방산 산화효소를 억제하여 지방산대사를  감소시키고 당대사를 증가시켜 심근의 산소요구량 감소 - 부작용 : 위장장애, 오심, 운동기능장애(파킨슨병에서는 금기), 신기능 이상 시 감량 - 성분 및 용법 용량 : Trimetazidine MR 35mg PO bid

 

[ [ 주요 항협심증 약제들의 부작용 및 금기증 ] ]

	부작용	금기증
질산염제제	두통, 안면홍조, 저혈압, 실신, 기립성 저혈압, 반사성빈맥, 메트헤모글로빈혈증	비후성심근병증, 비아그라 계통 약제
베타차단제	피로, 기력감퇴, 서맥, 전도장애, 기관지 수축, 말초혈관 수축, 기립성저혈압, 발기부전, 저혈당	서맥, 전도장애, 심인성쇽, 기관지천식, 만성폐쇄성 폐질환(필요하면 beta-1 선택성으로 사용), 중증 말초혈관 질환, 악화된 심부전, 이형협심증
칼슘길항제, 서맥성	서맥, 전도장애, 좌심실 수축 기능 저하, 변비	서맥성 부정맥, 동기능부전증후군, 울혈성심부전, 저혈압
칼슘길항제, 비서맥성	두통, 발목부종, 피로, 안면홍조, 반사성 빈맥	서맥성 부정맥, 동기능부전증후군, 울형성 심부전, 저혈압
니코란딜	두통, 안면홍조, 어지럼, 위약, 오심, 구강과 항문 및 위장관궤양	심인성쇽, 심부전, 저혈압, 비아그라 계통 약제
트리메타지딘	위장장애, 오심, 두통, 운동기능 장애	파킨슨병, 신기능 이상
몰시도민	두통, 오심, 가려움증	심인성쇽, 비아그라 계통 약제

 

(3) 지질강하제

스타틴 (statin)

- 간에서 콜레스테롤 생성의 주요 효소인 3-hydroxy-3-methylclutaryl coenzyme A reductase(HMG-CoA reductase) 억제 - 혈중 LDL-콜레스테롤 하강효과 - 부수적 효과 : 산화질소 생성 효소 증가, endothelin-1 mRNA 발현 감소, 혈소판 기능 개선, free radical 감소 - 죽상동맥경화증 억제 - 혈관내피기능 개선 - 심근경색, 재관류술 시행 및 심장사망 감소 - 관상동맥질환 환자에서 반드시 처방해야 하는 약제 - 협심증 환자에서는 고강도 용량으로 처방(75세 이상의 고령 환자는 중등도 용량) - 치료 시 LDL-콜레스테롤 목표치는 70mg/dL 미만 또는 기저치에서 50% 이상 감소 - 성분명 및 용량 : Atorvastatin 10~80mg PO qd / Rosuvastatin 5~20mg PO qd / Pitavastatin 2~4mg PO qd / Simvastatin 20~40mg PO qd / Pravastatin 40mg PO qd - 부작용 : 근육통, 근염, 간기능 이상, 당뇨병 발생

 

 

#출처 : SNUH 심혈관 진료 매뉴얼