Pneumonia (#3) : Prevention / Management

2022.06.28 - [[Lively RN] 예진쌤 : PU] - Pneumonia (#2) : Mechanisms / Diagnosis

Pneumonia (#2) : Mechanisms / Diagnosis

 

 

 

 

Pneumonia

 

 

 

5. Prevention

 

예방 : 예방 접종(백신), 환경 조치, 기타 건강 문제의 적절한 치료 등

 

전 세계적으로 적절한 예방 조치가 시행된다면 어린이의 사망이 400,000명 정도 감소할 것으로 기대됨

(+) 적절한 치료가 보편적으로 가능하다면 아동기 사망은 600,000명 더 감소할 수 있음

 

 

5-(1)  Vaccination

 

예방 접종 => (어린이, 성인 모두) 특성 세균성(bacterial), 바이러스성(viral) 폐렴을 예방함

 

Influenza 백신은 증상을 예방하는데 약간의 효과가 있음

CDC(질병통제예방센터, Center for Disease Control and Prevention)

; 생후 6개월 이상의 모든 사람에게 매년 인플루엔자 예방 접종을 권장함

 

의료 종사자에게 예방접종을 하면 환자들 사이에서 바이러스성 폐렴의 위험이 감소함

 

*Haemophilus influenzae와 Streptococcus pneumoniae에 대한 예방접종을 뒷받침하는 좋은 증거가 있음

(: 2세 미만의 어린이에게 Streptococcus pneumoniae에 대한 예방접종과 관련된 증거

    ; pneumococcal conjugate vaccine (폐렴 결합 백신))

 - 많은 성인이 어린이로부터 감염되기 때문에 어린이에게 Streptococcus pneumoniae(폐렴 연쇄구균)에 대한 예방접종을

    하면 성인에서 이러한 감염의 비율이 감소했음

 - Streptococcus pneumoniae 백신은 침습성 폐렴구균 질환의 위험을 74% 감소시킴

    but, 일반 성인 연구에서 폐렴이나 사망을 예방하기 위해 폐렴구균 백신을 사용한다고 제안하기에는 증거가 충분하지

    않음

 - CDC; 어린이, 65세 이상의 성인에게 폐렴 구균 백신을 접종할 것을 권장함

    (+) 폐렴구균 질병에 걸릴 위험이 높은 어린이 또는 젊은 성인에게 폐렴구균 백신을 접종할 것을 권장함

 - 폐렴구균예방접종(Pneumococcal vaccine)은 COPD가 있는 사람들의 지역사회 획득 폐렴(community acquired

    pneumonia) 위험을 줄이는 것으로 나타남

    But, 사망률이나 입원 위험은 줄이지 못함

    COPD 환자는 폐렴 구균 예방 접종을 받도록 여러 지침에 의해 권장됨

 

폐렴에 대한 보호 효과를 뒷받침하는 다른 백신으로는 백일해(pertussis), 수두(varicella), 홍역(measles)이 있음

 

 

5-(2)  Medications

 

Influenza가 발생하면 amnatadine이나 rimantadine과 같은 약물이 질병을 예방하는데 도움이 될 수 있음

 

zanamivir 또는 oseltamivir는 바이러스에 노출된 사람들이 증상을 일으킬 가능성을 줄임

 

But, 잠재적인 부작용을 고려해야 함

 

 

5-(3)  Other

 

금연, 실내에 식물 두기 등과 같은 실내 공기 오염을 줄이는 것이 모두 권장됨

흡연 ; 건강하지 않은 성인에서 폐렴구균성 폐렴(Pneumococcal pneumonia)의 가장 큰 단일 위험 요소인 것으로 보임

 

손위생, 소매에 기침을 하는 것도 효과적인 예방 조치가 될 수 있음

 

환자가 수술용 마스크를 착용하는 것도 질병을 예방할 수 있음

 

기저질환(HIV/AIDS, 당뇨, 영양실조)을 적절히 치료하면 폐렴의 위험을 줄일 수 있음

HIV/AIDS가 있고 CD4 수가 200cells/uL 미만인 사람에서 항생제인 trimethoprim/sulfamethoxazole은 Pneumocystis pneumonia(폐렴포자충)의 위험을 감소시키고, 면역이 저하되었지만 HIV에 감염되지 않은 사람들의 예방에도 유용함

 

임산부에게 Group B Streptococcus(B군 연쇄상 구균)와 Chlamydia trachomatis를 검사하고 필요한 경우 항생제 치료를 시행하면 유아의 폐렴 발병률이 감소함

; 산모에서 아이로의 HIV 전염에 대한 예방 조치도 효율적일 수 있음

 

아기의 태변으로 오염된 양수를 입과 목에서 흡입하는 것은 흡인성 폐렴의 비율을 줄임이 밝혀지지 않았고 잠재적인 위해를 유발할 수 있으므로, 이 관행은 대부분의 상황에서 권장되지 않음

 

생후 2개월~5세 어린이에게 아연을 보충하면 폐렴 방생률이 감소하는 것으로 보임

 

허약한 노인들에게 청결한 구강 관리는 흡인성 폐렴의 위험을 낮출 수 있음

 

식단이나 혈액에 Vit.C 수치가 낮은 사람들의 경우,

이점(benefit)에 대한 강력한 증거는 없지만 Vit.C 보충제를 복용하여 폐렴의 위험을 줄이는 것이 제안될 수 있음

↳ 일반 사람이 폐렴을 예방하거나 치료하기 위해 Vit.C를 섭취하도록 권장하는 증거는 충분하지 않음

 

 

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6. Management

 

경구 항생제, 휴식, 단순 진통제 및 수액으로, 일반적으로 완전히 해결하기에 충분함

다만, 다른 질환이 있거나, 고령자, 호흡곤란이 심한 환자는 보다 고도의 관리가 필요할 수 있음

 

증상이 악화되거나, 가정치료로 폐렴이 호전되지 않거나 합병증이 발생하면 입원이 필요할 수 있음

: 전세계적으로 소아의 경우 약 7~13%가 입원으로 이어짐

: 선진국에서는 지역사회 획득 폐렴이 있는 성인의 22~42%가 입원함

 

CURB-65 score : 성인의 입원 필요성을 결정하는데 유용함

- 0/1 : 일반적으로 집에서 관리할 수 있음

- 2 : 단기 입원 / 면밀한 추적 관찰이 필요함

- 3~5 : 입원 권고

 

폐렴에서 흉부 물리 치료의 유용성은 아직 결정되지 않음

점액 용해제에 대한 증거가 충분하지 않음

 

폐렴은 여러가지 방법으로 심각한 질병을 유발할 수 있으며, 기관 기능 장애(organ dysfunction)의 증거가 있는 폐렴은 관찰 및 특정 치료를 위해 중환자실 입원이 필요할 수 있음

↳ 주요 영향 : 호흡기 & 순환계

 

정상적인 산소 요법에 반응하지 않는 호흡 부전은 nasal cannulae, non-invasive ventilation을 통해 전달되는 heated humidified high-flow therapy(가온가습고유량요법 : HHHF) 또는 중증의 경우 endotracheal tube를 통한 침습적 환기(invasive ventilation) 요법이 필요할 수 있음

 

패혈증(sepsis)의 일부인 순환(circulatory) 문제와 관련하여,

poor blood flow(혈류불량), 또는 low blood pressure(저혈압)은 초기에 정맥내로 주입된 30ml/kg의 crystalloid(결정질, 정질)로 치료됨

↳ fluid 만으로는 효과가 없는 상황에서는 vasopressore medication이 필요할 수 있음

 

중등도/중증 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)이 있는 성인이 mechanical ventilation 적용중인 경우,

하루에 최소 12시간 동안 prone position을 취하면 사망률이 감소함

but, 기관내관 폐쇄, 욕창의 위험을 증가시킴

 

 

6-(1)  Bacteria

 

항생제(antibiotics)는 세균성 폐렴 환자의 결과를 개선함

 

first dose : 가능한 한 빨리 제공되어야 함

but, 항생제 사용이 증가하면 박테리아의 항생제 내성 균주(antimicrobial resistant strains)가 발생할 수 있음

 

항생제 선택 ; 사람의 특성(나이, 기저질환, 감염된 장소)에 따라 달라짐

 

부작용 ; nausea, diarrhea, dizziness, taste distortion(미각왜곡), headahces, etc.

 

영국에서는, 지역사회획득폐렴(community-acquired pneumonia)의 1차 치료제로, (culture 결과 확인 전) amoxicillin 사용이 권장됨

대안으로, doxycycline 또는 clarithromycin이 있음

 

북미에서는, amoxicillin, doxycycline, 그리고 일부 지역에서는 macrolide(ex. azithromycin, or erythromycin)가 OPD f/u 성인의 1차 치료제로 사용되고 있음

 

경증/중등도의 증상이 있는 소아의 경우

amoxicillin/p.o.가 1차 치료제

 

합병증이 없는 경우, fluoroquinolone의 사용은, 큰 이점이 없으며 부작용과 내성 발생에 대한 우려로 인해 권장되지 않음

 

입원이 필요하고 지역사회 획득 폐렴의 경우

: beta-lactam(ex.cephazolin) (+) macrolide(ex. aztihromycin)의 사용을 권장함

fluoroquinolone ; azithromycin을 대체할 수 있지만 덜 선호됨

 

치료기간 ; 전통적으로 7~10일

but, 점점 더 짧은 과정(3~5일)이 특정 유형의 폐렴에 효과적일 수 있고, 항생제 내성 위험을 줄일 수 있다는 근거가 많아지고 있음

 

non-fermenting Gram-negative bacilli (비발효성 그람음성간균, NF-GNB)에 의한 VAP의 경우 항생제 투여 기간이 짧을수록 폐렴이 재발할 위험이 높아짐

 

병원획득폐렴(hospital-acquired pneumonia)에 대한 권장 사항

: 3세대 및 4세대 cephalosporins, carbapenems, fluoroquinolones, aminoglycosides, vancomycin

↳ 이러한 항생제는 종종 정맥 주사로 투여되고 조합하여 사용됨

 

병원에서 치료를 받은 사람들의 경우 초기 항생제로 90% 이상 호전됨

 

인공호흡기 획득 폐렴(ventilator-acquired pneumonia)이 있는 환자의 경우, 항생제 치료 선택은 다중 약물 내성(multi-drug resistant)이 있는 박테리아 균주에 감염될 위험에 따라 달라짐

 

임상적으로 안정되면 IV를 PO 항생제로 전환해야 함

 

MRSA(Methicillin resistant Staphylococcus aureus : 메티실린 내성 황색 포도구균) 또는 Legionella 감염 환자의 경우, 장기간 항생제가 도움될 수 있음

 

표준 항생제 치료에 corticosteroids를 병행하면 severe CAP 성인의 사망률, 이환률,

non-severe CAP 성인/아동의 사망률이 감소하는 등의 결과가 개선됨

↳ 2017년 보고서 : severe CAP 성인에게 이를 권장했음

   ↳ But, 2019년 guide-line : refractory(난치의) shock이 없는한 일반적인 사용을 권장하지 않음

 

corticosteroids 사용과 관련된 부작용 : 고혈당, etc.

 

표준 PCP(Pneumocystis pneumonia) 치료에 corticosteroids를 추가하는 것이 HIV에 감염된 사람들에게 유익할 수 있다는 몇 가지 증거가 있음

 

 

6-(2)  Viral

 

Neuraminidase inhibitors(억제제)는 influenza virus(A 및 B)로 인한 바이러스성 폐렴을 치료하는데 사용할 수 있음

 

SARS coronavirus, adenovirus, hantavirus, parainfluenza virus를 포함한 다른 유형의 지역사회 획득 바이러스성 폐렴(community acquired viral pneumonia)에는 특정 항바이러스제(antiviral medications)가 권장되지 않음

 

Influenza A는 rimatadine이나 amantadine으로 치료할 수 있고,

Influenza A/B는 oseltamivir, zanamivir, peramivir로 치료할 수 있음

증상이 시작된 후 48시간 이내에 시작하면 가장 유익함

 

바이러스성 폐렴에서 항생제 사용은 복잡한 세균 감염을 배제하는 것이 불가능하기 때문에 일부 전문가에 의해 권장됨

(British Toracic Society : 가벼운 질병이 있는 사람들에게 항생제 사용을 보류할 것을 권장함)

 

corticosteroids의 사용은 논란의 여지가 있음

 

 

6-(3)  Aspiration

 

일반적으로 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)은 흡인성 폐렴에 대해서만 항생제를 사용하여 보수적으로 치료

 

항생제 선택 : 의심되는 원인 유기체, 폐렴이 지역사회에서 획득되었는지 또는 병원 환경에서 발병했는지 여부를 포함한 여러 요인에 따라 달라짐

 

↳ 일반적인 옵션) clindamycin(beta-lactam + metronidazole) or aminoglycoside

 

corticosteroids는 때때로 흡인성 폐렴에 사용되지만 그 효과를 뒷받침하는 증거는 제한적

 

 

6-(4)  Follow-up

 

The British Thoracic Society (영국 흉부 학회)

; 증상이 지속되는 사람, 흡연자, 50세 이상의 사람에서 CXR를 follow-up 할 것을 권장함

 

American guide-line

; 일반적으로 추적 관찰을 권장하는 것부터 ~ 언급하지 않는 것가지 다양함

 

2023.02.13 - [[Lively RN] 예진쌤 : PU] - Pneumonia (#4) : Prognosis / Epidemiology

Pneumonia (#4) : Prognosis / Epidemiology