2022.06.27 - [[Lively RN] 예진쌤 : PU] - Pneumonia (#1) : signs and symptoms / Causes
Pneumonia
3. Mechanisms
Pneumonia는 주로 상부 호흡기 감염으로 시작하여, 하부 호흡기로 이동함 ; pneumonitis (lung inflammation)
상기도의 normal flora(정상균총)은 영양소를 놓고 병원균과 경쟁하여 보호
하기도에서 성문(glottis ; 후두부에 있는 발성장치)의 반사, 보체 단백질(complement proteins) 및 면역글로불린(immunoglobulins)의 작용은 보호에 중요함
*normal flora
; 숙주-장내미생물(gut microbiota) 불균형으로 일컬어지는 dysbiosis(군집붕괴) 현상이 없는 상태의 미생물 군집
일반적으로 건강한 사람의 미생물 군집을 이야기하지만,
종종 문제가 발생하지 않은 다양한 환경의 미생물 군집을 지칭할 때도 많이 있음
오염된 분비물(secretions)의 미세 흡인(microaspiration)은 하기도를 감염시키고 폐렴을 유발할 수 있음
폐렴의 진행은 유기체의 독성에 의해 결정됨
; 감염을 시작하는 데 필요한 유기체(organism)의 양
; 감염에 대한 신체의 면역 반응
3-(1) Bacterial
대부분의 Bacteria는 목이나 코에 서식하는 유기체의 작은 흡인을 통해 폐로 들어감
↳ 정상인의 절반은 수면 중에 이러한 흡인이 조금씩 일어남
목에는 항상 bacteria가 있음 _ 전염성이 있는 박테리아는 특정 시간/조건에서만 존재함
소수의 bacteria (ex. ; Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila)의 경우,
오염된 공기 중의 비말을 통해 폐에 도달함
Bacteria는 혈액을 통해서도 퍼질 수 있음
↳ 일단 폐에 들어가면,
박테리아는 세포-폐포 사이의 공간을 침범할 수 있으며,
여기서 대식세포(macrophages)와 호중구(neutrophils : 방어 백혈구)가 박테리아를 비활성화하려고 시도함
호중구는 또한 면역체계의 일반적인 활성화를 일으키는 cytokines을 방출함
↳ 이것은 Bacterial pneumonia에서 흔히 발열, 오한, 피로를 유발함
호중구, 박테리아, 주변 혈관의 체액이 폐포를 채우고,
Chest X-ray에서 확인할 수 있는 경화(consolidation)가 나타남
3-(2) Viral
Virus는 다양한 경로를 통해 폐에 도달할 수 있음
Respiratory syncytial virus(호흡기세포융합바이러스)는 일반적으로 사람들이 오염된 물건을 만진 다음 눈이나 코를 만질 때 감염됨
다른 바이러스 감염은 오염된 공기 중의 비말이 코나 입을 통해 흡입될 때 발생함
일단 상기도에 들어가면 바이러스는
폐로 들어가 기도, 폐포, 또는 폐 실질을 둘러싸고 있는 세포를 침범할 수 있음
홍역(measles), 단순포진(herpes simplex)과 같은 일부 바이러스는 혈액을 통해 폐에 도달할 수 있음
폐의 침범은 다양한 정도의 세포 사멸로 이어질 수 있음
면역체계(immune system)가 감염에 반응하면 더 많은 폐 손상이 발생할 수 있음
: 주로 백혈구(WBC) _ 대개 단핵구(mononuclear cell)에서 염증을 유발함
많은 바이러스는 폐를 손상시킬 뿐만 아니라, 동시에 다른 기관에 영향을 미쳐, 다른 신체 기관의 기능에 지장을 줌
또한, 신체를 세균 감염에 더 취약한 상태로 만듦
↳ 이런 식으로 세균성 폐렴(bacterail pneumonia)이 바이러스성 폐렴(viral pneumonia)과 동시에 발생할 수 있음
4. Diagnosis
진단의 기반 : 신체 징후(physical signs), chest X-ray - 주로
↳ But, 세균성 원인 - 비세균성 원인을 구별할 수 있는 확실한 검사가 없기 때문에 근본 원인을 확인하기 어려울 수 있음
4-(1) Diagnosis in children
*WHO ; 소아의 폐렴 ; 기침, 호흡곤란, 빠른 호흡수, 흉부 내밀기, 의식 저하를 기준으로 정의함
- 빠른 호흡수? - 생후 2개월 미만 영유아 : 60회/min↑
- 2개월~1세 영아 : 50회/min↑
- 1~5세 영아 : 40회/min↑
- 소아에서 낮은 산소 수치, 흉곽함몰(chest indrawing)등의 증상은
crackle sound나 증가된 호흡수보다 폐렴을 진단하는 데 더 민감한 지표이다.
grunting(그렁거림), nasal flaring(콧물)은 5세 미만 어린이의 다른 유용한 징후일 수 있음
4-(2) Diagnosis in adults
일반적으로 성인의 경우, 증상이 경미한 경우에는 조사가 필요하지 않음
모든 V/S, 청진(auscultation)이 정상이면 폐렴의 위험이 매우 낮음
CRP(C-reactive protein : C-반응성 단백질)
: 진단에 도움될 수 있음
↳ 폐렴의 확실한 증거가 없는, CRP가 20mg/dL 미만인 사람에게는 항생제가 권장되지 않음
Procalcitonin : 원인을 파악하고 항생제를 투여해야 하는 사람에 대한 결정을 하는 데 도움이 될 수 있음
< 0.1ng/mL : 항생제 사용을 강력하게 권장하지 않음
~ 0.25ng/mL : 항생제 사용을 권장
~ 0.5ng/mL : 항생제 사용을 강력하게 권장
입원이 필요한 사람들에게는 pulse oximetry, chest radiography, blood tests (전혈구수, 혈청 전해질, CRP, LFT 포함)가 권장됨
인플루엔자 유사 질병의 진단은 징후, 증상을 기반으로 할 수 있음
But, 인플루엔자 감염의 확인은 검사가 필요함
↳ 치료 : 검사를 기반으로 함
4-(3) Physical exam
V/S : 때때로 저혈압(low blood pressure), 높은 심박수(high heart rate ; tachycardia), 낮은 산소 포화도(low oxygen saturation)를 나타낼 수 있음
흉부 검사 ; 정상일 수 있지만, 영향을 받은 쪽의 확장이 감소할 수 있음
기관지 호흡(bronchial breathing)
: 염증이 있는 폐를 통해 전달되는 큰 기도의 거친 숨소리
↳ 청진기를 통해 들을 수 있음
숨을 들이쉬는 동안 영향을 받은 부위에서 Crackle sound가 들릴 수 있음
타진(percussion)하였을 때 영향을 받은 폐에서 둔해질 수 있음
성대공명음(vocal resonance)이 감소되기 보다는 증가되어 폐렴을 흉수(pleural effusion)로부터 구별할 수 있음
4-(4) Imaging
흉부 방사선 검사(radiograph)는 진단에 자주 사용됨
경증 환자의 경우 잠재적인 합병증이 있거나 치료로 호전되지 않거나 원인이 불확실한 경우에만 영상 촬영이 필요함
환자가 입원이 필요할 정도면 흉부 방사선 촬영이 검사됨
결과가 항상 질병의 중증도와 일치하는 것은 아니며 bacteria 감염과 virus 감염을 확실하게 구분하지 못함
X-ray) 폐렴 ⊃ 대엽성 폐렴, 기관지 폐렴, 소엽성 폐렴, 간질성 폐렴 _ 으로 분류될 수 있음
∎ 세균성, 지역사회 획득 폐렴 (Bacterial, community-acquired pneumonia)
: 하나의 폐 분절엽(lung segmental lobe)의 폐경화(lung consolidation)을 나타냄
↳ but, 결과는 다를 수 있으며, 다른 유형의 폐렴에서는 다른 패턴이 일반적임
∎ 흡인성 폐렴 (Aspiration pneumonia)
; 주로 폐의 기저부와 오른쪽에 혼탁함을 보임
∎ 바이러스성 폐렴(viral pneumonia)
: 정상으로 보이거나, 과팽창되거나, 양측 반점 부위가 있거나, lobar consolidation(대엽 경화)를 동반한 세균성 폐렴과
유사하게 나타날 수 있음
방사선학적 소견은 질병의 초기 단계, 특히 탈수가 있는 경우에는 나타나지 않을 수 있으며, 비만이나 폐 질환의 병력이 있는 사람들에서는 해석하기 어려울 수 있음
흉막삼출액(pleural effusion)과 같은 합병증은 흉부 방사선 사진에서도 발견될 수 있음
측면 흉부 방사선 사진(*chest decubitus)은 폐 경화 및 흉막 삼출의 진단 정확도를 높일 수 있음
CT는 불확실한 경우에 추가 정보를 제공할 수 있음
; 불분명한 X-ray (ex. 만성 폐쇄성 폐질환의 잠복성 폐렴)에서 더 자세한 정보를 제공할 수 있으며,
폐색전증 및 진균성 폐렴을 배제하고, 치료에 반응하지 않는 환자에서 폐농양을 감지할 수 있음
↳ but, CT scan은 더 비싸고 더 높은 방사선량을 가지며 portable로 시행할 수 없음
폐 초음파(ultrasono)도 진단을 내리는 데 도움이 될 수 있음
초음파는 방사선이 없으며 bedside에서도 시행할 수 있음
↳ but, 기계를 작동하고 결과를 해석하는 데 특정 기술이 필요함
↳ X-ray보다 더 정확할 수 있음
4-(5) Microbiology
지역사회에서 관리되는 사람들에서 원인 인자를 결정하는 것은 비용 효율적이지 않음
치료에 반응하지 않는 사람은 sputum culture를 고려해야 하며, 만성적으로 객담을 수반하는 기침을 하는 경우에는 결핵균(mycobacterium tuberculosis) 배양을 시행해야 함
미생물학적 평가(Microbiological evaluaotion)
: 중증 폐렴, 알코올 중독, 무호흡증, 면역억제, HIV 감염, pseudomonas의 MRSA에 대한 경험적 치료로 나타남
혈액 배양 양성과 흉수 배양 검사가 관련 미생물의 유형을 확실히 진단하지만,
객담 배양 양성은 기도의 집락화 가능성에 주의하여 해석해야 함
공중 보건상의 이유로 발병 중에는 다른 특정 유기체에 대한 검사가 권장될 수 있음
중증 질환으로 입원한 환자에서는 sputum & blood culture와 마찬가지로 urin culture도 권장됨
*d/t : Legionell and Streptococcus antigen(항원) 검사를 위해
Virus 감염은 culture 또는 PCR(polymerase chain reaction : 종합효소연쇄반응) 검사를 통한 virus 또는 antigens의 검출을 통해 확인할 수 있음
Mycoplasma, Ligonell, Streptococcus, Chlamydia는
기관지 폐포 세척(bronchoalveola lavage) 및 비인두 면봉(nasopharyngeal swab)에 대한 PCR 기술을 사용하여 검출할 수도 있음
원인 인자(consative agen)는 일상적인 미생물 검사를 통해 15%의 사례에서만 확인됨
4-(6) Classification
Pneumonitis : lung inflammation / Pneumonia : pneumonitis
↳ 일반적으로 감염에 기인하지만, 때로는 비감염성
이는 폐 경화(pulmonary consolidation)의 추가 특징을 가짐
폐렴의 분류 : 일반적으로 획득된 장소 / 방법에 따라
↳ 지역사회획득(community-acquired), 흡인(aspiration), 의료 관련(healthcare-associated), 병원 획득(hopital-acquired), 인공호흡기관련(ventilator-associated) _ 폐렴
또한,
폐의 영향을 받은 부위에 따라
: lobar pneumonia (대엽성 폐렴), bronchial pneumonia (기관지 폐렴), acute interstitial pneumonia (급성 간질성 폐렴)
또는,
원인 유기체(organism)에 따라 분류될 수 있음
소아 폐렴 : 징후와 증상에 따라 non-severe, severe, very severe로 추가 분류될 수 있음
폐렴이 발병하는 환경은 치료에 중요함
; 어떤 병원체가 의심되는지, 어떤 기전이 가능성 있는지, 어떤 항생제가 효과가 있거나 실패할 가능성이 있는지, 개인의 건강 상태에 따라 어떤 합병증이 예상되는지와 관련이 있기 때문
[ Community-acquired pneumonia ; CAP ; 지역사회획득폐렴 ]
: 의료 시설 외부에서 획득됨
의료 관련 폐렴과 비교할 대 다제 내성 박테리아(multidrug-resistant bacteria)가 포함될 가능성↓
[ Healthcare-associated pneumonia ; HCAP ; 의료관련폐렴 ] (= MCAP ; medical care-associated pneumonia)
: 병원, 외래 진료소, 요양원, 투석 센터, 화학 요법 치료, 재택 간호를 포함한 건강 관리 시스템에 최근 노출된 것과 관련된 감염
[ Hospital acquired pneumonia ; HAP ; 병원획득폐렴 ]
: 입원 당시 존재하지 않았던 폐렴
↳ 증상은 입원 후 최소 48시간 후에 시작되어야 함
다제내성 병원체(multidrug-resistant pathogens)의 위험이 더 높은, 병원 획득 감염과 관련될 수 있음
입원 중인 환자들은 종종 다른 의학적 상태를 가지고 있어 병원의 병원체에 더 취약할 수 있음
[ Ventilator-associated pneumonia ; VAP ; 인공호흡기 관련 폐렴 ]
: mechanical ventilator 치료하는 환자들에게서 발생
기관 삽관(endotracheal intubation) 후 48~72시간 이상 경과한 후 발생하는 폐렴
4-(7) Differential diagnosis
Chronic obstructive pulmonary disease(만성 폐쇄성 폐질환), asthma(천식), pulmonary edema(폐부종), bronchiectasis(기관지 확장증), lung cancer(폐암), pulmonary embolism(폐색전증)
과 같은 여러 질병이 폐렴과 유사한 징후와 증상을 나타낼 수 있음
폐렴과 달리,
asthma, COPD : 일반적으로 wheezing sound
pulmonary edema : 비정상적인 심전도
cancer, bronchiectasis : 장기간의 기침
pulmonary embolism : 날카로운 흉통 및 빈호흡, 호흡곤란의 급성 발병
을 동반함
경증(mild) 폐렴 ; 상기도 감염(URI : upper respiratory tract infection)과 구별되어야 함
중증(severe) 폐렴 ; 급성 심부전(acute heart failure)과 구별해야 함
↳ MV를 실시한 후 해결된 폐 침윤(pulmonary infiltrate)은 폐렴보다는 심부전 및 무기폐를 가리킴
재발성 폐렴의 경우 기저 폐암, 전이, 결핵, 이물질, 면역억제, 과민반응을 의심해야 함
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