ARDS ; Acute Respiratory Distress Syndrome / 급성 호흡곤란 증후군 [4-3, 4]

 

[ Marino's the ICU book ]

section 7. 호흡기 질환 (Pulmonary Disorders)

Chapter 17. 급성 호흡곤란 증후군
                 (ARDS ; Acute Respiratory Distress Syndrome)

III. 기타 조치 (Other Measures)                                                                                                                           


A. 수액 치료 (Fluid Management)

∘ ARDS pt. _ 양성 수액 균형(Positive fluid balance)을 피하면 기계 환기 기간이 단축되고 생존율이 향상될 수 있음


B. 코르티코스테로이드 요법 (Corticosteroid Therapy)

Steroid 요법은 중등도 - 중증 ARDS의 초기 치료 및 해결되지 않는 ARDS의 치료를 위해 사용할 수 있음

ARDS에서 스테로이드 치료로 인한 일관성 있는 생존율 향상은 없지만 기계 환기 지속 시간의 단축, 가스 교환의 개선 및
ICU 입원 기간 단축 등과 같은 잠재적인 이점이 있음

1. 중등 ~ 고도 ARDS
10cmH2O↑의 high PEEP을 적용하는 상황인데 PaO2 / FiO2 < 200mmHg인 ARDS의 초기 치료로는 다음과 같은
스테로이드 요법을 권장함
- *Methylprednisolone
  : 1mg/kg (이상 체중, IBW)을 30분 이상에 걸쳐 한 번 투여하고, 이후 14일 동안 1mg/kg/일의 용량을 연속 주입한 후,
    다음 14일 동안 점차 감량
    ↳ 이 처방이 감염의 위험을 증가시킨다는 어떠한 증거도 없음

2. 해결되지 않는 ARDS (Unresolving ARDS)
ARDS는 발병이 시작된 후 7~14일이 지나면, 섬유증 증식단계(fibrinoproliferative phase)가 시작되고,
결국 비가역적 폐섬유증(pulmonary fibrosis)을 유발함
고용량 스테로이드 요법은 폐섬유증으로 진행하는 것을 멈출 수 있음
ARDS 치료 시작 7일 후에도 해결되지 않으면 다음과 같은 스테로이드 요법을 권장함
- *Methylprednisolone
  : 2mg/kg (이상 체중, IBW)을 30분 이상에 걸쳐 한 번 투여하고, 이후 14일 동안 2mg/kg일의 용량을 연속 주입한 후,
    점차 감량하여 7일 동안 1mg/kg/일의 용량을 연속 주입하고 발관 2주 후에는 종료


C. 복와위 자세 (Prone Positioning)

복와위 자세 (보통 12~18hr/day)
: 고도 or 불응성 저산소혈증 (refractory hypoxemia) 환자에게 장점 있음

∘ 이 자세는 동맥 산소 공급을 향상하게 하고 (; 환기가 더 잘되는 양쪽 폐 영역의 혈류를 증가시킴)
  인공호흡기 유도 폐 손상의 위험을 감소시킴 (; 폐 팽창이 보다 균일해지기 때문)
∘ 심각한 저산소혈증 환자 (PaO2 / FiO2 < 100mmHg, PEEP ≥ 5cmH2O) 에서 초기(48시간 이내)에 시작하는 경우
   생존율을 높일 수 있음
   장시간 복와위 자세(하루 16시간 이상) 유지하는 것도 생존 혜택을 볼 수 있음
∘ 척추골절로 불안정한 상태는 복와위 자세의 금기 사항
   상대적 금기 사항 : 골반 골절, 최근의 안면 외상 / 안면 수술, 두개 내 고혈압, 혈류역학적 불안정성, 대량 객혈 등
∘ 가장 흔한 합병증 : 욕창, 기관 내 튜브의 폐색


D. 효과가 없는 치료법들 (Things that Dont' Work)

 

- 기관 내 계면 활성제 (intratracheal surfactant)
- 산화질소 흡입 (inhaled nitric oxide)
- N-아세틸시스테인 정맥 주사 (intravenous N-acetylcysteine)
- 이부프로펜 (ibuprofen)
- 프로스타글란딘 E 주사 (prostaglandin E infusions)
- 심방 나트륨이뇨 펩타이드 (atrial natriuretic peptide)

- 단일 클론 항 내 독소 항체 (monoclonal antiendotoxin antibodies)

- 호중구 엘라스타제 억제제 (neutrophil elastase inhibitors)
- 면역 조절 급식 처방 (immune-modulating feeding formulas)



IV. 불응성 저산소혈증 (Refractory Hypoxemia)                                                                                                     

ARDS pt.의 약 10~15%는 산소요법 및 기존의 기계 환기에 반응이 없는 심한 저산소혈증을 일으킴

불응성 저산소혈증은 즉시 생명을 위협하며, 다음과 같은 '구조요법(rescure therapies)'을 사용하여 동맥혈 산소화를 개선할 수 있음


A. PEEP 증가 (Incremental PEEP)

PEEP을 폐 보호 환기에 사용되는 수준 이상으로 높이면 허탈 상태의 폐포(폐포 모집, alveolar recruitment)가 재개방(re-expand)되어 동맥 산소화가 개선될 수 있음

∘ 저용량 기계 환기(low-volume ventilation, 6mL/예상체중 kg)을 시행하면서 PEEP을 3~5cmH2O씩 올려
  인공호흡기 고원압력을 30cmH2O(인공호흡기 유발 폐손상 기준 역치)에 도달할 때까지 증가시켜 볼 수 있음
  ⇒ 인공호흡기가 유발하는 폐 손상의 위험을 줄이면서 폐포 모집을 촉진하여 동맥혈 산소화를 개선함

∘ high PEEP의 단점 : 정맥 환류 장애(impaired venous return), 심장박출량의 감소 위험
  PEEP↑, BP↓ ⇒ 심장 충전(cardiac filling)을 유지하기 위해 혈액량 주입(volume infusion)이 필요하게 됨


B. 기도압 방출 환기 (Airway Pressure Release Ventilation)

∘ APRV (Airway Pressure Release Ventilation)
  : 비교적 높은 기도압에서 자발적 호흡을 장시간 진행하고 가끔 단시간 신속히 폐 수축(lung deflation, CO2 제거를
    촉진하기 위해)이 진행되게 함

∘ APRV ; 자발 호흡
  ⇒ PEEP 대신 높은 지속적 양압법 (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)을 사용

∘ APRV ; 24시간에 걸쳐 서서히 동맥혈 산소화를 개선하지만, 생존 이득은 없음


C. 고주파 진동 환기 (High Frequency Oscillations)

∘ HFOV (High Frequency Oscillations)
  : 빠른 압력 진동(rapid pressure oscillations : 300cycle/min)을 사용하여 적은 일회호흡량(1~2ml/kg)을 공급함
   적은 일회호흡량은 용적 손상(volutrauma)의 위험을 줄여주며, 빠른 압력 진동이 평균 기도압을 높여 소기도의 허탈을
   예방하여 허탈 손상(atelectrauma)을 예방하게 됨

∘ APRV와 마찬가지로 HFOV는 종종 동맥 산소화는 개선하지만, 생존 이득에 대한 문서화된 결과는 없음


D. 체외막산소화 (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)

∘ ECMO
  : 정맥혈이 막형 산소화 장치를 지나 정맥혈(venovenous ECMO)로 되돌아오는 환기보조 방식
    기계 환기를 보조하는 목적으로(대체하기보다는) 사용되며 인공호흡기 유도 폐 손상의 위험을 줄이기 위해 
    낮은 기도압력을 유지하면서 기계 환기를 할 수 있음

∘ ECMO는 최근 몇 년 동안 확산하였지만, ECMO의 생존 이득을 평가한 무작위 연구가 결정적이지 못했음