ARDS ; Acute Respiratory Distress Syndrome / 급성 호흡곤란 증후군 [4-1]

 

[ Marino's the ICU book ]

section 7. 호흡기 질환 (Pulmonary Disorders)

Chapter 17. 급성 호흡곤란 증후군
                 (ARDS ; Acute Respiratory Distress Syndrome)

* ARDS ; Acute Respiratory Distress Syndrome
  ↳ ICU 입원의 10%, 전 세계적으로 장기간 기계환기 치료하는 환자의 25%를 차지하는 미만성(확산성) 염증성 폐 손상

I. 특징 (Features)                                                                                                                                                                                                                                                  

A. 발병기전 (Pathogenesis)

ARDS ; 순환하는 호중구의 활성화(전신성 염증반응의 일부로서)로 시작됨
                 

활성화된 호중구는 폐 모세혈관의 내피에 부착
→ 폐실질(lung parenchyma)로 이동
→ 호중구의 탈과립
    : 모세혈관 내피세포의 손상을 일으켜 단백질이 풍부한 삼출액이 원위 폐포 공간(distal air space)을 채우고
      폐포의 가스 교환 장애를 일으킴

* 탈과립 (degranulation)

   : 일부 세포 내부에서 발견되는 과립이라고 하는 분비 소포(vesicle)로부터 항균성 세포 독성 또는 기타 분자를

     방출하는 세포 과정

     과립구(호중구, 호염기구, 호산구)와 비만 세포를 포함하여 면역계에 관여하는 여러 다른 세포에서 사용됨

     또한 자연 살해 세포 및 세포  독성 T 세포와 같은 특정 림프구에 의해 사용되며,

     이들의 주요 목적은 침입하는 미생물을 파괴하는 것

* 과립구 (Granulocyte) or 과립성 백혈구
   : 세포질에 과립이 있는 백혈구
     핵 모양이 다양하기 때문에 다형핵 백혈구(polymorphonuclear leukocyte, PML, PMNL)라고도 부름
     일반적으로 다형핵 백혈구라 하면 과립구 중 가장 많은 수를 차지하는 호중성 과립구를 가리킴
     과립구는 골수에서 과립구 형성 과정을 통해 생산됨

* 자연 살해 세포 (NK cell ; Natural killer cell, LGL ; Large Granular Lymphocytes)
   : 선천 면역을 담당하는 중요한 세포, 세포 독성 T 세포의 역할과 유사함
     NK cell은 감염 후 약 3일 후에 작용하며, 바이러스에 감염된 세포에 대해 빠른 반응을 제공하고,
     종양 형성에 반응함

* 세포 독성 T 세포 (Cytotoxic T cell)
   : 림프구의 한 종류, 바이러스에 감염된 체세포나 종양 세포를 파괴할 수 있음
     바이러스 등의 항원에 감염된 세포, 손상되거나 제 기능을 상실한 세포 등을 제거
     대부분의 세포 독성 T 세포는 T 세포 수용체(TCR)를 가지고 있어 모든 세포의 표면에 위치한 I형 MHC 분자에
     붙어 있는 특정한 항원의 펩타이드(peptide)를 인식할 수 있음
     CD8이라는 당단백질이 세포 독성 T 세포의 표면에 위치하여 I형 MHC 분자의 불변 부위와 결합
     ; CD8-MHC 분자 간의 결합은 세포 독성 T 세포(Tc)와 표적 세포 간의 결합을 더욱더 강하게 만듦

       CD8+ T 세포는 일반적으로 면역계에서 미리 정해진 세포독성 활동을 수행하는 것으로 보임

B. 선행 요인 (Predisposing Conditions)

∘ ARDS : 일차적인 질환 X, 여러 가지 감염성 및 비감염성 상태의 결과

∘ 가장 흔한 원인은 폐렴, 폐 외 원인에 의한 패혈증, 위액의 흡인 등
   But, Pt.<10% ; 선행 요인 X

∘ 대부분에서 공통적인 한 가지 특징 ; 전신 염증 반응(systemic inflammatory response)을 유발하는 경향이 있음


C. 임상적 특징 (Clinical features)

PaO2 = 동맥산소분압 / FiO2 = 흡입산소의 분획농도 / PEEP = 호기말 양압 / CPAP = 지속기도 양압

∘ 주요한 특징
   : 급성 저산소성 호흡부전 및 좌심실부전이나 순환 혈액량 과다(volume overloading)에 의해 발생한 것이
     아닌 양측성, 미만성 폐 침윤
 
∘ 알려진 선행 요인이 있는 대부분의 ARDS(>90%)는 일주일 이내에 나타남

∘ 80%의 Pt.에서 기계 환기가 필요
          
1. 방사선 소견 (Radiographic Apperance)

- 폐 침윤은 미세한 과립(finely granular) or 젖빛유리 모양(ground-glass apperance) 소견을 보이고
  양 폐야(lung field) 전반에 골고루 분포되어 있음
- ARDS / 심장성 폐부종(cardiogenic pulmonary edema) 구별?!
  ; ARDS에서는 흉막 삼출액 소견이 보이지 않음

2. 산소화 (Oxygenation)
- ARDS에서의 산소화 장애 평가
  : PEEP(Positive Endexpiratory Pressure) ≥ 5cmH2O 상태에서 측정한 
    PaO2/FiO2 ratio를 사용하여 평가
    ⇒ 인공호흡기를 사용하지 않는 환자의 경우 지속 기도 양압 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)을
         PEEP 대신 사용
    ↳ * PaO2/FiO2 ratio < 300mmHg (PEEP 또는 CPAP ≥ 5cmH2O)
    ↳ * [I-C 표_참고] 사망할 가능성을 예측하기 위해 PaO2/FiO2 ratio에 따른 ARDS 중증도 분류를 보여줌
       : 보고된 사망률) 경증 27%, 중등증 32%, 중증 45%


D. 진단의 문제점들 (Diagnostic Problems)

ARDS의 많은 임상적 특징은 비특이적
저산소성 호흡 부전을 유발하는 다른 조건들과 비슷함
⇒ 오진의 경향을 유발하기도 함
           ↙
- ARDS의 방사선 진단의 관찰자 변동성(interobserver variablility)에 대한 연구에서, 21명의 전문가 집단 중에서
  43%에서만 진단(또는 no ARDS)이 일치했음
- [I-C 표]의 임상 기준에 따라 ARDS 환자를 진단하기 위해 고안된 대규모 후향적 연구에서 40%의 ARDS 증례는 
  임상적으로 ARDS라고 인정되지 않았음

- 임상적 기준으로 ARDS 진단 후 사망한 환자에 대한 부검 연구에서 환자의 50%에서만 ARDS의 사후 증거
   (postmortem evidence)를 확인할 수 있었음

* 쐐기압 (the Wedge Pressure)
폐동맥 폐쇄압(pulmonary artery occlusion pressure, 쐐기압 : Wedge pressure)은
ARDS와 심장성 폐부종(cardiogenic pulmonary edema)을 구분하는 데 사용되기도 했음
(쐐기압 ≤ 18mmHg ; ARDS의 증거)
↳ But! 쐐기압이 모세관 수압(capillary hydrostatic pressure)을 측정하는 것이 아니기 때문에 문제가 됨
⇒ 쐐기압은 더 이상 ARDS의 진단에서 필요한 측정치는 아니지만 이 측정치의 한계에 대해서는 알아둘 필요가 있음

* 폐동맥 쐐기압 (Pulmonary artery wedge pressure)
내경정맥 / 쇄골하정맥을 통해 swan-ganz cath를 삽입하여 cath는 상대정맥을 지나 삼첨판을 통해
폐동맥에 진입하면 폐동맥의 원위부에 cath를 삽입하고 막은 후 그 이하의 부위의 혈압을 측정하는 것
호기 말에 측정해야 좀 더 정확한 값을 얻을 수 있고 평균 폐동맥 쐐기압을 측정하여 좌심장의 기능을 평가할 수 있음