VAP ; Ventilator - associated Pneumonia / 인공호흡기 관련 폐렴

 

[ Marino's the ICU book ] 

 

section 7. 호흡기 질환 (Pulmonary Disorders)

 

chapter 16. 인공호흡기 관련 폐렴
                    (VAP ; Ventilator - associated Pneumonia)

 

* VAP : Ventilator -associated Pneumonia

  ↳ 기계환기를 시작한 지 72시간 이후에 발생하는 폐렴 (=인공호흡기 관련 폐렴)

 

 

 

I. 일반적인 정보 (General Information)                                                                                              

 

Pneumonia : ICU pt.에서 발생하는 가장 흔한 원내 감염
↳ 90% ↑ : vent 적용 중에 발생
   but! VAP로 진단했던 환자의 1/2 정도가 부검 결과에서 VAP가 아니었음이 밝혀짐

지역사회 Pn.의 주된 원인균 : 폐렴구균, 비 정형균, 바이러스
↔ VAP 원인균 : (3/4) 그람음성 호기성 간균 (gram-negative aerobic bacilli), 포도상구균 (staphylococcus aureus)

 

VAP와 관련된 사망률 : 0~65%  
↳ VAP가 생명을 위협하는 질병이 아니라는 주장도 있음

 

 

 

II. 예방 조치 (Preventive Measures)                                                                                                   

 

구강인두에서 병원성균을 흡인하는 것이 VAP의 시작점으로 여겨짐

 

ICU pt.의 구강인두에서 가장 많이 집락형성(colonization) 되는 병원체  
: 그람음성 호기성 간균 (gram-negative aerobic bacilli)
  ⇒ 이 병원균들이 VAP의 원인균으로 가장 흔한 이유

A. 구강 오염제거 (Oral Decontamination)

 

Chlorhexidine을 사용한 일상적인 구강 관리   
; vent care 중인 pt.의 표준적인 치료 방법

 

 

B. 일상적인 기도 관리 (Routine Airway Care)

 

E/T-tube의 내부표면은 병원균의 집락형성이 발생할 수 있고,

tube를 통과해  suction cath 를 삽입할 때 이런 병원균이 떨어져 나가, 기도 하부로 들어갈 수 있음

⇒  tube suction은 일상적인 처치로는 권장되지 않음, secretion을 제거해야 하는 경우에만 시행

 

 

C. 성문하 분비물의 제거 (Clearing Subglottic Secretions)

 

E/T-tube의 cuff를 팽창시켜 cuff와 기도 사이를 밀봉하더라도 구강 분비물이 하부 기도로 흡인되는 것을 방지하지는 못함

; 기관절개 환자의 50% ↑ _ 타액/tube feeding의 흡인이 확인됨. but, 대부분의 경우 임상적으로는 증상 없음

 

팽창된 cuff 주변에 고여 있는 분비물의 흡인을 방지하기 위한 Mallinckrodt Taperguard Evac Tube(cuff 바로 윗부분에 suction port가 있음)의 사용 ↑

 

* 일반적으로 continuous suction pressure는 -20cmH2O를 초과하지 않음

      

임상 연구 결과에 따르면 이러한 특수한 tube를 이용하여 성문하부 분비물을 제거했을 때 VAP 발생률이 많이 감소함

 

 

 

III. 임상적 특징 (Clinical Features)                                                                                                    

 

A. 진단 정확도 (Diagnostic Accuracy)

 

[ VAP 진단을 위한 전통적인 임상 기준 ]

- 발열이나 저체온

- 백혈구 ↑/↓

- 호흡기 분비물의 증가 또는 분비물의 특성 변화

- CXR ; 진행성 침윤 소견 등

이에 따라 진단된 VAP pt. 중, 부검을 통해 Pn.가 확인된 경우는 30~40%에 불과

⇒ VAP의 진단이 임상 기준만으로는 가능하지 않음을 나타냄

 

 

  B. 흉부엑스선 사진 (Chest Radiography)

 

[ 표 ] 이동식 흉부엑스선 사진과 초음파의 진단능력  [ 표 ; Marino's the ICU book 표 16.3 ]
	민감도	특이도	정확도
폐포 경화 (Alveolar Consolidation)
이동식 흉부엑스선 사진	38%	89%	49%
초음파	100%	78%	95%
흉수 (Pleural Effusions)
이동식 흉부엑스선 사진	65%	81%	69%
초음파	100%	100%	100%

 

; 폐 침윤을 발견하는 민감도가 낮기 때문에 진단의 정확도(49%)가 낮게 나오는 원인이 됨

 

 

C. 폐 초음파 (Lung Ultrasound)

 

폐 초음파 검사가 portable X-ray 검사보다 Pn.를 발견하는데 더 신뢰할 수 있는 방법

 

 

D. 제안된 알고리즘 (Proposed Algorithm)

 

(1) Ventilator - Associated Condition (VAC) / 인공호흡기 관련 조건

(2) Infection-Related Ventilator-Associated Complication (IVAC) / 감염 관련 인공호흡기 관련 합병증
(3) Probable Ventilator-Associated Pneumonia  

     "VAP 가능성 있음"

      ; 진단은 임상적 기준에 근거한 것이 아니고 어느 정도의 폐의 감염 증거가 필요함에 주목!

 

 

 

IV. 미생물학적 평가 (Microbiological Evaluation)                                                                              

 

VAP의 진단은 원인이 되는 병원체를 증명하는데 크게 의존함

 

 

A. 혈액 배양 (Blood culture)

 

VAP 진단에서 그 가치가 제한적임

∵ 양성인 경우가 25%에 불과하고, 분리된 병원체도 폐 외부에서 기인한 경우가 많기 때문 
   (extra-pulmonary site of origin)

 

 

 B. 기관 흡인물 (Tracheal Aspirates)

 

VAP가 의심되는 경우 E/T-tube를 통해 sputum cx. 진행하는 것은 전통적인 접근 방법

; 이런 검체는 구강 분비물이 상부 기도로 흡인되어 오염될 수 있으며, 오염 여부를 확인하기 위해 선별 검사가 필요함

 

1. 현미경 검사 (Microscopic Analysis)

- 저 배율 시야에서 10개 이상의 편평상피세포 발견 ; 검체가 구강 분비물로 오염, 배양에 적합한 표본이 아님

- 기관 흡인물에서 호중구가 발견되더라도 감염의 증거는 되지 못함

   ∵ 일상적인 구강 세척을 통해 회수된 세포의 20%까지도 호중구인 경우가 있기 때문

      ↳ 기관 흡인물의 호중구가 감염을 의미하려면 충분한 수 (저 배율 시야에서 25개 이상)가 관찰되어야 함

 

2. 정성 배양 검사 (Qualitative Cultures)

기관 흡인물 (tracheal aspirates)의 표준 배양 방법으로 병원체의 존재 또는 부재에 대한 정성적 평가를 할 수 있음

- VAP의 진단에는 높은 민감도(보통 > 90%)를 보이지만, 매우 낮은 특이도(15~40%)를 보이고 있음

   ⇒ 정성 배양 검사 (Qualitative Culture)에서 음성인 경우 VAP 진단을 배제하는 데 더 도움이 될 수 있지만, 

       양성이라 해도 VAP의 존재를 신뢰성 있게 진단할 수 없음

 

3. 정량 배양 검사 (Quantitative Cultures)

- tracheal aspirates의 정량 배양 (성장밀도가 보고된 경우)에서 VAP 진단을 위한 성장 역치 (threshold growth)

  : cfu/mL (mL당 10^5콜로니 형성 단위)

    ⇒ VAP 진단에 약 75%의 민감도 / 특이도를 가짐

- tracheal aspirates에 대해 정량 배양이 정성 배양에 비해 VAP의 유무를 진단할 가능성이 더 ↑

  (∵ 정량 배양의 더 높은 특이성 때문에)

 

   

C. 기관지 폐포 세척 (Bronchoalveolar Lavage) ; BAL

 

BAL은 원위 기도에서 기관지 내시경을 고정(wedging)한 후 무균의 등장성 식염수를 주입-세척하여 시행

 

1. 정량 배양 검사 (Quantitative Cultures)

- BAL sample cx.의 양성 역치 : 10^4cfu/mL

- BAL sample cx.의 민감도 : ~75% / 특이도 : ~80%

  결과는 가장 높은 특이도를 보이기 때문에 양성인 경우 VAP 존재 가능성이 가장 ↑

 

2. 세포 내 병원체 (Intracellular Organism)

- BAL sample의 세포 내 병원체에 대한 검사를 통해 배양 결과가 나오기 전까지 초기 항생제 치료를 결정하는 데 도움이 될 수 있음

- 세척액의 세포에서 세포 내 병원체가 3%↑ 존재 ⇒ pn. 가능성은 90%↑

 

3. 기관지 내시경 없는 BAL (BAL without Bronchoscopy)

기관 tube를 통해 cath를 삽입한 후 cath가 원위 기도에 꽉 끼워질 때까지 진입

cath의 끝부분에 있는 흡수성 폴리에틸렌 마개는 cath가 진행하는 동안 오염을 방지함

cath가 꽉 끼워지면 내부 cannular를 밀어 넣고 멸균 생리 식염수를 주입해 BAL 시행

 

- 비기관지경 BAL (Nonbronchoscopic BAL, mini-BAL이라고도 함)

 

- 비록 감염이 의심되는 부위로 cath를 유도할 수는 없지만 mini-BAL의 정량 배양의

  수율(yield)은 기관지 내시경을 이용한 BAL의 수율과 같음 

 

 

 

V. 부폐렴 흉수 (Parapneumonic Effusions)                                                                                     

 

흉막 삼출액은 세균성 폐렴의 50%에서까지 동반됨

 

parapneumonic effusion은 CXR보다 sono로 진단될 가능성이 더 큼

 

 

A. 흉수 천자 (Thoracentesis)

 

∘ 일반적으로 _ 중증 X, 항균 요법에 반응하는 pt., 삼출액이 소량 & 자유롭게 이동하는 경우를 제외하고  
   모든 부폐렴 흉수가 있는 경우 시행

  

∘ ventilator pt.에서는 thora 할 때 ultrasound guidance를 이용하는 것이 좋음

 

∘ 다음과 같은 흉수 검사 결과가 배액 여부를 결정하는 데 필요

  - 그람 염색 및 배양

  - pH (BGA로 측정)

  - 포도당 농도 (pH 측정이 불가능할 경우)

 

∘ 다른 흉수 검사(e.g. 세포 수, 단백질, LDH)는 필요 없음

 

 

B. 흉수 배액 적응증 (Indication for Drainage)

 

∘ 대량의 흉수 (hemithorax의 절반↑) or 구획화(loculated)된 경우

∘ 흉수 천자액이 화농성인 경우

∘ 그람 염색이나 배양 검사에서 균 양성인 경우

∘ 흉수의 pH < 7.2

∘ 흉수의 포도당 < 60mg/dL (if. pH 측정이 불가능한 경우)

 

 

C. 배액 (Drainage)

 

tube thoracostomy는 effusion drainage에 사용됨 (적어도 처음에는)

- small-bore chest tube (10~14Fr) : 통증↓, 대부분의 경우 large-bore chest tube만큼 효과적

 

1. 흉막강 내 섬유소 용해 (Intrapleural Fibrinolysis)

 

흉막 삼출이나 농흉의 경우 섬유소 용해제를 국소 투여하면 흉관 배액이 용이해지고 외과적 배액이 필요하지 않을 수 있음

 

다음과 같은 요법이 흉수 배액을 촉진시키는 것으로 나타남

- 조직 플라스미노겐 활성제(tissue plasminogen activator, 5mg)와

  재조합 DNase(recombinant DNase, 10mg)를 흉관을 통해 하루 2회씩 3일간 투여하고

  각각을 투여한 후 1시간 동안은 흉관 clamp

 

2. 외과적 배액 (Surgical Drainage)

 

- 적응증 : 다른 치료법(항생제, 흉관 배액술, 흉막강 내 섬유소 용해)을 시행한 후 5~7일이 지났는데도 치료가 실패한 경우

- VATS (Video-assisted thoracoscopic surgery)

  : 최소 침습성(minimally invasive)이기 때문에 선호됨

- but, 개흉술(thoracotomy)을 통한 늑막박파술(pleural decortication)이 필요한 경우도 있음

 

 

 

VI. 항균 요법 (Antimicrobial therapy)                                                                                             

 

pn.에 대한 항생제 처방이 ICU에서 사용하는 모든 항생제의 절반을 차지함

  

항생제가 사용된 60%에서는 미생물학적 검사 결과에서 병원균이 확인되지 못하고 단지 임상적으로 의심되는 폐렴에 처방된 것

 

적절한 항생제 치료가 지연된 경우 VAP의 사망률↑

: 경험적 항균 요법을 신속하게 시행하는 것, 필수!

 

 

A. 경험적 항생제 요법 (Empiric Antibiotic Therapy)

 

- VAP에 대한 경험적 항균 요법은 주요 병원체인 그람 음성 호기성 간균 및 포도상구균(특히 메티실린 내성균)을 치료할 수 있는 약제를 포함해야 함

 

- piperacillin/tazobactam, cefepime, carbapenem(e.g. meropenem),

  vancomycin(methicillin-resistant staphylococcus aureus)

 

 

  B. 병원균이 확인됐을 때 (When a Pathogen is Identified)

 

- 원인 병원체가 동정 되면 항생제 치료는 해당 병원균에 대한 항생제 감수성에 의해 결정됨

 

- 비발효성 그람 음성 간균 (non-fermenting gram-negative bacilli ; 대부분 pseudomonas aeruginosa, 
  acinetobacter baumannii가 해당함)

   : 10~15일의 항생제 치료가 권고됨

     ↳ 이 경우를 제외하고는 대부분의 VAP의 경우 1주간의 항생제 치료가 적절함