Intubation 준비 및 과정

중환자실에서 근무하다 보면 응급 상황(ex. CPR, etc.)에 많이 노출되게 되는데 그러면서 intubation하는 데에는 도가 텄다고나 할까. Dr.들 마다 스타일이 다른데 다 맞춰줄 수 있을 정도.

그렇다고 해서 CPR 상황 때 긴장을 전혀 하지 않는다는 것은 아니다.

응급 상황 때 무엇보다 중요한 것은 침착함을 유지하는 것이라, 겉으로 보았을 때 태연한 척 하는 것일뿐, 속에서는 '제발!'을 외치고 있다. 

침착함을 유지하기 위해서는 acting skill에 익숙해져야겠지.

 

교육간호사로 임명된 후 한 번씩 타부서에서 CPR 교육을 진행하고는 하는데, 그러면서 intubation과 관련된 내용을 한 번 더 정리해보고자 한다. 중환자실 신규 간호사들의 교육에도 중요한 내용이니까.

 

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Endotracheal Intubation (기관 내 삽관) 이란?

의식이 소실된 상태에서 기도 유지가 어려운 환자, lung의 가스교환의 심한 장애로 호흡 기능에 문제가 있는 환자, 또는 수술 등을 위해 전신 마취를 받는 환자에서 air-way 확보와 호흡 조절을 목적으로 기관 내에 관을 넣는(삽입하는) 것을 이르는 말이다.

Endotracheal intubation은 air-way 확보와 호흡조절 뿐만 아니라 기관지 내 secretion 제거의 용이함 등의 여러 가지 이점을 제공한다. 특히 전신 마취 중인 환자는 기관내삽을 통해 어떤 자세를 유지하더라도 air-way 확보에 큰 어려움이 없으며, 마취과 의사는 환자로부터 떨어진 거리에서도 환자의 호흡을 자유로이 조절할 수 있다.

 

 

Intubation 적응증

• 부종, 외상, 종양, 출혈 등의 이차적인 상기도 폐쇄

• 무호흡 (호흡 정지)

• 분비물 제거가 비효율적인 경우

• 의식 변화 또는 구토반사 소실로 인한 흡인 혹은 흡인 위험성

• 흡인의 위험이 높은 경우

• 호흡 부전

• 기계적 환기가 요구되는 경우 (저산소증, 저환기 상태 등 양압 환기가 필요할 때)

• 전신 마취를 요하는 경우

• seizure, 심한 두경부 손상(호흡중추 손상)

• 약물 중독

• 예방적 삽관

 

▶ 정리해보자면, Intubation 목적에는 기도 개방성 유지, 기도흡인 예방, 양압환기 적용, 폐 분비물 제거, 고농도 산소 공급이 포함된다.

 

 

RSI : Rapid Sequence Intubation

1. Preparation

    어려운 기도 파악, 장비 준비 / IV route 확보, medication의 결정

 

2. Preoxygenation

    Ambu-bagging을 통한 O2 100% 공급

 

3. pretreatment

    진통제 투여(ex. Fentanyl, Lidocaine)

 

4. Paralysis with induction (마비 유도)

    진정 유도제 및 근육 이완제 투여 (ex. Midazolam, succicholine)

 

5. Protection
    Sniffing positon, cricoid pressure (환상연골 압박)

6. Placement

    Intubation

 

7. Post-intubation

    E-tube 고정, X-ray f/u, sedation IV, Mechanical ventilator 연결

 

 

Preparation

Difficult Airway 사정 : LEMON

 

L : look externally for sign of difficult intubation

E : evaluate the 3-3-2 rule

M : mallampati classification

O : Obstruction or Obesity

N : Neck mobility

 

 

 

Intubation 준비

Intubation/CPR 상황이 되면 재빨리 bed를 앞으로 밀고 bed 상판을 제거해준다. (이때, 잊지 않고 침대 고정하기!)

 

1. 준비물

Laryngoscope (blade & handle), air-way or bite-block, E-tube(본원에서는 보통 F : 7.0~7.5Fr, M : 7.5~8.0Fr 사용 / 환자 체격에 따라 달라짐), stylet, 10cc syringe, 고정용 테이프, O2 set, ambu-bag(& mask), 청진기, suction set, E-cart, 크린조, 멸균 장갑

 

 

 

 

2. Intubation 사전 준비 (물품 준비 방법)

(1) Intubation 상황이 되면, air-way 적용 및 ambu-bagging하며 기도 확보 및 과환기를 시행한다.

    * ambu-bag 준비 시, 가장 많이 실수하는 것이 ambu-bag만 준비하는 것이다. 무슨 말이냐면, ambu-bagging을 위해선 ambu-bag 본체, O2 line, ambu-bag 용 mask까지가 set인데 ambu-bag만 챙겨와서 난감한 상황이 꽤 있었다. 응급 상황시 누군가가 큰 목소리로 "ambu-bag 가져와주세요!"라고 하면 이렇게 full-set 으로 챙겨가야 한다.

 

(2) Laryngoscope 준비 시, handle과 blade를 '딸깍'소리가 나도록 합체시킨다. 그리고 lamp에 불이 들어오는지를 확인한다.

    * laryngoscope - lamp 확인시, 환자에게 적용 방향으로 기울인 상태에서 blade-lamp를 손으로 감싸쥐었을 때도 불이 들어오는지를 확인해야 한다. (= 실제 환자에게 적용 환경에서도 사용가능한지를 확인해야 함)

이렇게 뒤집어서 lamp부분을 손으로 감싸 쥔 상태에서도 불이 들어오는지 확인한다.

 

(3) E-tube 준비 : E-tube 안에 stylet을 적용하여(하키 스틱 형태로 구부리기) 크린조에 E-tube를 넣은 후, 10cc syringe를 이용해 air를 6~8cc 정도 ballooning하여 air-filled cuff가 터지지는 않는지 확인하고, 다시 de-ballooning한다. 

    * ballooning 확인 시, 꼭 공기를 주입해서 확인한다. 가끔가다가 익숙치 않은 경우(특히, 신규 간호사의 경우) 당황해서 N/S을 syringe로 재서 ballooning을 확인하는 경우가 있는데, 절대로 그렇게 하지 않도록 한다. E-tube ballooning 확인할 때 중요한 것은 balloon이 새지는 않는지 봐야 하는데, N/S을 집어 넣어버리면 그게 어렵다. 크린조 안에 E-tube를 넣어서 공기로 ballooning을 했을 때, balloon이 터진 경우에는 공기방울이 올라오는 것을 확인할 수 있고, 그 E-tube는 사용해서는 안된다. 또한, 환자에게 intubation을 시행하였을 때, N/S로 balloon을 했다가 이것이 터져버리면, 그 N/S가 그대로 환자의 기도-폐로 넘어가게 되겠지...

    * stylet은 삽관 시, tube 밖으로 노출되지 않도록 tube보다 1.5cm 정도 짧게 적용하고, 하키 스틱 형태로 구부린다.

      (Dr.마다 본인이 배운 방식으로 하는데, 한 번씩 하키 스틱 형태가 아니라 쭉- 펴서 삽입하는 Dr.도 몇 있었다.)

    * ballooning을 확인한 다음에는 꼭 de-ballooning을 해준다. 풍선이 부풀어 있는 상태에선 E-tube를 환자의 기도에 넣을 수 없다.

 

 

 

Intubation 진행

Intubation을 위한 준비가 다 되었다면 신속히 진행한다.

이때, assist 역할을 맡은 RN.이 중요하다. CPR team에서 주로 연차가 높은 간호사(ex. team leader)가 이 역할을 담당한다. 그래야 수월하게 intubation이 진행되고, 그 외에 응급처치와 관련된 지시를 전반적인 상황을 살펴보며 내릴 수 있다.

본원에서는 한 번씩 신규/저연차 간호사의 교육을 위해 급박한 CPR 상황이 아닌 단순 intubation 시에는 신규/저연차 간호사에게 이 역할을 담당하게 하는 경우도 있다.

 

1. 준비된 Laryngoscope과 E-tube를 신속하게 의사에게 전달한다.

 

 

이때, 주로 Dr.의 오른편에 서서 왼손에는 Laryngoscope을, 오른손에는 E-tube를 환자에게 삽입할 방향(사진 참고!)으로 건네준다.

Dr.는 intubation시 환자의 기도만 집중해서 보기 때문에 옆에서 물건을 바른 방향으로 전달해주지 않으면, 과정의 흐름이 끊기게 된다.

 

2. E-tube가 삽입되면 Laryngoscope, stylet 제거 후 ballooning을 시행한다 (air 약 6~8cc)

 

3. Ambu-bagging 하며 청진하여 E-tube 위치를 확인한다.

 

4. Air-way 또는 bite block을 삽입하고 위치를 고정한다.

Intubation 진행 후에는 꼭 chest X-ray를 시행하여 E-tube의 위치를 확인한다. 간혹가다가 식도로 E-tube가 들어간 경우도 있고, 우리가 주로 확인해야 하는 것은 '삽입 cm이 적절한지'이다. X-ray 상에서 E-tube tip이 carina로 부터 3~5cm 정도 떨어져 있는지를 확인하면 된다.

 

* E-tube 위치가 너무 아래일 경우

: Rt.main bronchus가 Lt.main bronchus보다 굵고 짧기 때문에 한쪽 폐만 환기하여 반대쪽의 무기폐를 유발할 수 있다.

 

* E-tube 위치가 너무 위에 위치할 경우

: 공기 새는 소리가 나거나, 목소리가 나올 수도 있다. 위치가 잘못된 줄 모르고 cuff 압력을 주면 E-tube가 vocal cord 쪽으로 밀려 올라와 extubation 상태가 된다.