환자 혈 역학 모니터에 대한 내용을 신규 간호사 시절 정리했던 내용입니다. 😀
Patinet Monitoring
[ 목차 ]
I. Definition of Patient Monitor
II. Classification of Patient Monitor
1. Cardiac Monitoring
1) Heart Rate (HR)
2. Hemodynamic Monitoring
1) Invasive Hemodynamic Monitoring
(1) Arterial Blood Pressure (ABP)
(2) Pulmonary Arterial Pressure (PAP)
(3) Pulmonary Artery Wedge pressure (PAWP)
(4) Cardiac Output
(5) Central Venous Pressure (CVP)
(6) Systemic Venous Pressure
2) Non-invasive Blood Pressure
3. Respiratory Monitoring
1) SpO2
2) SvO2
3) ETCO2
4) Respiratory Rate (RR)
I. Definition of Patient Monitor
* 환자 모니터(Patient monitor)
: 환자에 부착된 각종 센서들로부터 여러 종류의 생체 신호들을 측정
→ 처리 및 분석
→ 환자의 상태에 관한 정보를 추출
→ 의료진에게 제공 (출력)
: 환자의 질병, 상태 또는 시간 경과에 따른 하나 또는 여러 가지 의료 매개 변수를 관찰
(* 의료 매개 변수 : 심전도, 맥박, 심박, 산소포화도, 체온, 호흡파형(호흡수), 혈압, 혈중 산소분압, 이산화탄소 분압 등)
- 통상 환자 1명당 1대씩 설치 됨
- 여러 개의 환자 모니터로부터 수집된 정보는 중앙 환자 모니터로 전송되어 여러 명의 환자들에 대한 통합적인 모니터링
이 이루어지기도 함.
⇒ 중환자의 모니터링에 수반되는 인력과 노력 및 부담의 절감이라는 효과를 제공함
(+) 보다 신속하고 정확한 환자 상태의 파악을 바탕으로 의료진이 환자에 대해 적절한 대처를 가능하게 함
II. Classification of Patient Monitor
1. Cardiac Monitoring
* Cardiac monitoring : 환자의 심장 리듬과 관련된 상태를 지속적인 심전도를 나타내어 평가할 수 있게 해줌
(cf. hemodynamic system : 혈액의 압력과 흐름을 모니터링 함)
> 이 두 가지는 중요한 심장 질환 환자에게 동시에 시행될 수 있음
* Holter monitor : 외래 환자에게 적용하는 소형 모니터
* Biotelemetry : 모니터에서 원격 모니터링 스테이션으로 데이터를 전송하는 것 (= 원격 측정)
1) Heart Rate (HR)
* Heart Rate (심박수) : 분당 심장 수축(bpm)을 측정한 심장 박동의 속도
* 정상 범위 : 보통 60~100bpm _ 휴식 시 성인의 정상 심박 수 범위로 봄
- Tachycardia (빈맥) : 휴식 시 100bpm 이상의 빠른 심박수
- Bradycardia (서맥) : 휴식 시 60bpm 이하의 느린 심박수
- 부정맥 : 심장이 불규칙적으로 뜀
⇒ 심박수는 산소를 흡수하고 이산화탄소를 배출해야 하는 등 신체적 필요에 따라 달라질 수 있음
: 심박수에 변화를 일으킬 수 있는 요인 _ 운동, 수면, 불안, 스트레스, 질병, 약물 섭취 등
2. Hemo-dynamic Monitoring
* Hemo-dynamic Monitoring
: 중증심부전이나 쇼크 상태, 수술 뒤 환자에게 있어서 시시각각으로 변하는 상태를 확실하게 파악하고 그 상태에 따른
정확한 치료를 하기 위해 각종 혈역학적 지표를 연속적으로 측정, 감시하는 것
* Swan-Ganz catheter : 1개의 도관으로 중심정맥압, 폐동맥쐐기압, 심박출량 측정
1) Invasive Hemodynamic Monitoring
(1) Arterial Blood Pressure (ABP)
ㄱ. Arterial line (A-line, 동맥관)
- Arterial line : 동맥에 삽입되는 얇은 카테터 (catheter)
- 정상 범위 : 일반적으로 정상적인 평균 동맥압은 100mmHg
↳ 혈압이 낮고 혈관이 수축되어 있는 환자에서 비침습적인 혈압 측정은 30mmHg 이상 낮게 측정될 수 있음
- 적응증
↳ 환자의 불안정한 혈압을 지속적으로 감시하기 위해 동맥관을 통해 동맥압을 침습적으로 측정
↳ 인공호흡기 이탈 과정에 있는 환자의 잦은 동맥혈 가스분석용 채혈을 용이하게 하여 집중 치료실이나 마취 시에 일반
적으로 사용함
↳ 혈관 작용 약물 (Vasoactive drugs) 효과의 즉각적인 평가가 가능함
But, 대부분의 의약품은 동맥으로 투여될 경우 심각한 조직 손상 및 절단을 초래할 수 있기 때문에 일반적으로 약물을
투여하는 데는 동맥관이 사용되지 않음
ㄴ. 삽입 위치
- 요골동맥 : 성인에서 가장 흔하게 사용함
↳ 요골동맥 선택시에는 Allen test로 척골동맥의 측부순환 상태를 사정
- 대퇴동맥 : 저혈압과같은 상황에서 요골동맥보다 쉽게 할 수 있으나 출혈, 혈종 형성, 감염 등의 합병증이 있으므로
마지막으로 선택함
- (외) : 액와, 상완, 족배, 척골, 후경골, 측두 동맥이 가능함
↳ 출생 직후의 신생아는 제대동맥으로도 가능함
ㄷ. A-line 삽입 시 준비 및 간호
ㄹ. 간호
- 환자와 가족을 대상으로 교육
: 동맥관 삽입의 목적과 절차를 설명하여 환자와 가족의 불안을 감소시켜 줌
- 시술이 환자에게 불편감을 줄 수 있고, 불편감을 완화하기 위해 국소 마취하는 것에 대해서도 설명함
: A-line 삽입 시 통증이 유발될 수 있기 때문에 lidocaine과 같은 마취제를 사용하여 통증을 줄여주고, 혈관 경련을 방지
하여 catheter 삽입을 다소 용이하게 만듦
- 삽입과 관련하여 환자가 도울 수 있는 방법을 설명
: 환자의 협조를 이끌어 내고, 동맥관 삽입을 가능하게 함
ㅁ. A-line 삽입 시행 절차
| 1. 손을 씻는다. 2. N/S 1L (환자의 상태에 따라 heparin 2,000units mix 가능)를 transducer kit에 연결하고 pressure bag을 적용하여 line의 air를 모두 제거한다. - Pressure bag의 압력은 200~300mmHg까지 올려 유지되도록 하고 매 8시간마다 확인한다. - 소아의 경우 150mmHg, 시간당 1.5cc 정도로 적용한다. 3. 시술의는 손을 씻고 멸균 장갑을 착용한다. 4. 2% hexitanol로 삽입 부위를 소독하고 angio catheter로 동맥을 puncture한다. - 요골동맥 선택 시 allen test를 한다. 5. catheter와 준비된 transducer kit를 연결한 뒤 6*7cm tegaderm으로 고정한 후 line의 모든 공기를 제거한다(50cc syringe를 이 용하여). 6. Square wave test를 시행한다. : 파형을 관찰하고 역동적 반응 테스트를 시행한다(파형이 이전 wave까지 돌아오는 시간과 oscillation을 관찰). 7. transducer kit와 monitoring module을 연결한 후 zeroing point에 맞춰 holder를 이용하여 bed나 이동 pole대의 적정 위치에 고 정한다. 8. A-line monitoring의 zeroing을 실시한다. * Zeroing point : Phlebostatic axis (우심방 축) - 대기압을 영점의 기준으로 이용하기 위함 - 대기압 통제는 모니터의 기본 압력을 대기압인 760mmHg와 동일하게 맞추어 영점화하여 대기압에 의한 변화를 줄이는 방법 * Zeroing 방법 - line의 모든 공기를 제거한 후 환자쪽 3way를 막아 대기 중으로 노출시킨다. - 모니터의 zero 버튼을 영(0)이 나타날 때까지(모니터 화면에 ABP zeroing done message가 뜰 때) 누르면서 지켜본다. - 환자 쪽이 열리도록 3way를 돌린다(대기 쪽 방향을 막는다). - monitor상 ABP를 확인한다. 9. NIBP와 ABP를 수시로 비교해보면서 필요시 zeroing을 다시 실시할 수 있다. * 보통 ABP가 NIBP보다 더 높게 측정된다. * Zeroing이 필요한 경우 - 변환기의 위치가 변하는 경우 - 모니터를 교체하는 경우 - 압력 수치가 환자의 임상증상과 맞지 않는 경우 - 침대나 환자의 자세 변화가 있는 경우 - 최소한 8시간마다 zeroing 시행 |
# A-line monitoring의 zeroing
ㅂ. A-line 삽입 후 간호
* 시술 후 A-line 삽입 부위에서 지혈이 되는지 관찰
* A-line 삽입 부위와 삽이비된 사지에 합병증이 있는지 사정
- 삽입된 쪽 사지의 원위부에 말초혈관계와 신경혈관계의 손상을 일으킬 수 있음
- 삽입 부위의 감염 증상이나 징후를 사정
- 삽입 부위의 통증을 사정하고 필요시 처방된 진통제를 투여함
* 드레싱 교환 : 7일
* Regulation이 되지 않을 때는 혈전증을 유발할 수 있으므로, 억지로 응고된 혈액을 밀어 넣지 않도록 하고 cap으로 막아
두고 사용금지임을 표시해 둔 다음 주치의에게 알림
ㅅ. Square wave test
* Transducer에 부착된 pigtail을 당겨 순간 flushing
→ 모니터에 상승곡선과 함께 사각형의 파형(square wave)이 나타남
: 이 파형에 뒤이어 나타나는 진동의 빈도(frequency)에 따라 압력 파형이 정상인지 혹은 왜곡되었는지를 평가하게 됨
* 정상진동 체계
: 순간 flushing 후 0.12초 이내에 기저선보다 위와 아래로 1.5~2개의 진동이 나타남
→ 빠른 속도로 원래의 곡선으로 회복됨
* 저진동된 체계 (Underdamped system)
: 수축기 압력은 실제보다 높게 나타나며, 이완기 압력은 실제보다 낮게 나타남
Square wave test를 시행하면 상승곡선 시에는 비슷하며 진동은 2개 이상 나타남
- 원인 : 모니터링 시스템의 연결선의 길이가 길고 유연한 경우, 패혈증, 대동맥 판막 역류, 스트레스 반응, 죽상경화증,
고혈압 등
* 과진동된 체계(Overdamped system)
상승 곡선이 둔화되어 있으며, 하강 곡선은 기저선 밑으로 내려가지 않음
압력의 잔달이 둔화되면서 모니터링 체계에 파형이 구부러진 모양으로 나타남
수축기 압력은 실제보다 낮게, 이완기 압력은 높게 나타남
과진동된 체계에서 square wave test를 시행하면 진동은 1개 반 미만으로 나타남
- 원인 : 색전 형성, 도관 내 공기 방울, 연결 부위가 느슨해진 경우, 튜브의 유순도, 환자의 상태 변화, 압력 백의 문제,
모니터링 시스템 내에 공기나 clot이 있을 때 등
* Underdamped system, Overdamped system의 두 경우 모두 MAP 측정이 제일 정확하며 flushing으로 공기의 제거가
필요
MAP = DBP + [(SBP-DBP)/3]
(2) Pulmonary Arterial Pressure (PAP)
* Pulmonary arterial pressure (PAP) : 폐동맥 내의 압력
* 정상범위 : 수축기압은 35mmHg를 넘지 않고, 확장기압은 10mmHg 이하이며, 중간압은 20~30mmHg 이하
- 호흡에 의한 흉강내압의 변화에 영향을 받기 쉬움
- PAP 상승 : 좌우단락질환, 원발성, 폐고혈압증, 폐색전, 좌심방압상승(승모판협착증), 좌심부전 등
- PAP 저하 : 폐동맥협착증 등
(3) Pulmonary Artery Wedge Pressure (PAWP)
* = Pulmonary artery occlusive pressure (PAOP) : 폐동맥폐쇄압
: 좌심실 기능, 쇼크의 원인, 치료에 대한 대상자의 반응을 반영함
* 심전도를 보면서 끝에 풍선이 달린 Swan-Ganz catheter를 삽입함
ㄱ. PAWP 압력 측정
* PAWP : 폐기능 이상과 승모판 협착이 없는 경우 폐동맥쐐기압은 좌심방압과 좌심실이완기말 충만압을 반영해 주는 지표
가 되어 좌심기능을 평가할 수 있음
- 폐동맥 수축기압 : 우심실의 수축에 의해 발생되는 압력
- 폐동맥 이완기압 : 우심실의 충만압
⇒ 우심기능과 폐 저항을 알 수 있음
* PAWP 정상 범위 : 폐수종(Pulmonary edema)의 주요 지표
- 4~12mmHg
- 18mmg 초과 ⇒ 폐모세혈관 내의 혈액성분이 폐포 내로 이동하여 폐울혈이 생김
- 25~30mmHg 초과 ⇒ 폐수종 발생
- PAWP 저하 : 저혈량증, 후부하 감소 등
* Position
압력을 측정하는 동안 transducer는 우심방 높이에 있어야 함
- PAWP를 측정하는 동안 대상자 머리를 45도 정도 올린 앙와위를 유지하거나 또는 옆으로 약간 돌린 앙와위 유지
ㄴ. PAWP 합병증
* catheter 삽입부위의 감염과 혈액감염의 위험이 동반됨
* 검사로 인한 심내막염
* 풍선파열, 선(line)의 잘못된 연결, 또는 부적절한 시술로 인한 공기 색전증
* 우심실로 후진하는 카테터의 끝의 심실자극으로 인한 심실부정맥(ventricular dysrhythmia)
* 풍선이 과도한 팽창으로 인한 폐동맥 파열과 같은 심각한 합병증 등
ㄷ. Catheter Insertion
* Catheter : 경피침을 이용하거나 내경정맥, 쇄골하정맥, 대뇌정맥 또는 상완정맥 등을 절개하여 대정맥을 지나 우심방을
향해 천천히 삽입함
→ 카테터가 우심방으로 들어갈 때 풍선을 팽창
→ 카테터는 혈액의 흐름에 따라 삼첨판을 통해 우심실, 폐동맥 혈관을 따라 흐름
→ 폐동맥 분지에서 색전처럼 혈관을 막음
: 수초 동안 폐동맥의 흐름이 차단됨 ⇒ 이때 측정한 압력이 폐동맥 쐐기압
→ 측정 후 즉시 풍선에서 공기를 빼내면 저절로 카테터가 후진하여 다시 폐동맥으로 돌아 나와 그곳에 머물면서 계속
폐동맥압을 측정함
ㄹ. [(2), [3)] 폐동맥 카테터 삽입과 압력 모니터링
: Pulmonary Artery Catheter Insertion and Pressure Monitoring
* 금기 사유 : 폐동맥 카테터와 혈역학 모니터링에 확실한 금기 사유는 없으나, 환자에게 위험할지, 도움이 될지에 대해 충
분히 고려해야 함
- 상대적 금기증 : 발열, 인공 삼첨판을 가진 경우, 응고부전 상태인 경우 등
- 좌각차단을 가진 환자는 폐동맥 카테터를 삽입하는 동안 우각차단이 발생할 수 있어 완전 심장차단이 초래될 수 있음
: 일시적 심박동기가 즉각적인 도움이 될 수 있음
* 폐동맥 카테터를 삽입하기 전 환자의 상태를 사정
- 환자의 기저 혈역학적, 심장혈관, 말초혈관, 신경혈관 상태를 사정
: 삽입 후 사정한 자료, 혈역학 수치와 비교할 수 있는 자료가 됨
- 기저 호흡기계 상태를 확인
: if) 환자가 기계적 환기를 받고 있다면 보조 유형, 환기 모드, 호기말 양압(PEEP : Positive endexpiratory pressure) 또는
지속적 기도 양압(CPAP : Continuous positive airway pressure)의 유무를 확인
> 기계적 환기를 하는 경우에는 혈역학적 파형과 압력이 바뀔 수 있음
# Swan Ganz catheter
* Swan-Ganz catheter : 4개의 관강(port)이 있음
- 우심방 관강 : 우심방에 도달하여 CVP를 측정하고 수액을 주입하며, 혈액채취를 위해 정맥에 접근하기도 함
- 폐동맥 관강 : 폐동맥(PA)에 도달하여 PA 수축기압, PA 이완기압, PA 평균압, PAWP 등을 측정
- 세 번째 관강 : 풍선팽창용으로 풍선에 공기를 넣거나 빼는 데 사용
- 네 번째 관강 : 온도감응포트(thermistor port)로 심박출량을 측정
(4) Cardiac Output
* CO(L/min) = SV(L/beat) x HR(beats/min)
> Cardiac Output (CO) : 심장이 1분동안 박출하는 혈액용량
- 박용량 (1회 박출량) : 1심박에 의한 것
- 분용량 (1분 심박수) : 1분 동안 박출하는 것
* 정상 범위
: 사람의 안정 시 박용량은 약 80ml이고, 분용량은 심박수를 70회로 하면 약 5.6L가 됨
* 박출량 측정
: 심실용량을 직접적으로, 혹은 수축기와 이완기 투영사진에 의해 간접적으로 측정하여 그것과 심박수를 곱하여 구함
: 정맥에 색소 또는 방사선동위원소를 주입하여 동맥혈에서 희석도를 측정하여 계산하는 지시액 희석법을 흔히 사용함
* Cardiac output : 심실의 수축강도, 심실의 혈액충전량, 심박수 등에 영향을 미침
- 사람의 심박수가 정상보다 상승하여도 박출 총량이 크게 변하지 않는 것은 심실의 충실도가 심박수 증가에 의해 감소
하기 때문
ㄱ. 측정
* 심박출량은 호흡 단계에 따라 크게 영향을 받을 수 있음
: 흉골 내 압력변화는 이완기 충전 및 심박출량에 영향을 줌
> 심장 출력은 단일주기에 걸쳐 일정한 간격으로 측정하거나 여러 주기에 걸쳐 평균을 측정해야 함
* Invasive
: 압력 센서를 동맥(일반적으로 방사형 또는 대퇴 동맥)에 삽입하고 파형을 지속적으로 측정
> 디스플레이가 있는 신호 처리 장치에 카테터를 연결하여 수행
⇒ PP파형을 분석하여 심혈관 선능을 측정할 수 있음
(혈관 기능의 변화, 카테터 팁의 위치 또는 압력 파형 신호의 감쇠는 판독 값의 정확성에 영향을 미침)
(5) Central Venous Pressure (CVP)
* CVP
: 심장의 우심방 근처에 있는 vena cave(대정맥)의 혈압
- 심장으로 되돌아오는 혈액의 양과 동맥 시스템으로 혈액을 다시 펌핑하는 심장의 능력을 반영
- 우심방 압력(RAP : right atrium pressure)의 좋은 근사치
: CVP는 흔히 정맥류와 우심방 사이에 압력 차이가 있을 수 있기 대문에 두 항이 동일하지는 않지만 RAP의 좋은
근사치가 될 수 있음
- 정상 범위 : 2~8mmHg
ㄱ. Central Venous Catheter (C-line) 삽입
* 간호
- 환자와 가족을 대상으로 교육함
: 중심 정맥 카테터 삽입의 필요성을 설명하고 환자와 가족의 이해도를 사정하여 불안 수준을 감소시켜 줌
- 시술을 위해 요구되는 자세를 설명하고, 삽입하는 동안 환자가 움직이면 안 됨의 중요성을 설명함.
- 멸균술의 중요성, 환자의 얼굴을 포로 덮을 수 있음을 미리 설명하여 환자의 불안감을 감소시켜 줌
- 환자의 활력징후와 맥박 및 산소를 사정하고 심장과 폐의 상태도 사정
: 심장과 폐는, 어떤 환자들은 시술 시간이 길어졌을 때 바로 누운 자세나 트렌델렌버그 자세를 견디지 못할 수도 있기
때문에 사정하도록 함
- 전해질 수준 사정
: 전해질 불균형은 심장의 민감성을 증가시키기 때문
- 혈액 응고 상태 사정
: 환자가 최근에 항응고제 또는 혈전 용해 치료를 받았는지 확인
- 필요 시 처방받은 진정제나 진통제를 투여
: 시술 중 차분하지 못하거나 의식수준의 변화가 있으면 기흉, 저산소증 등을 나타낼 수 있음
- 환자가 비만이거나 근육이 많으면 내경정맥이나 쇄골하정맥으로의 중심정맥관 삽입이 선호되며, 수건을 견갑골 사이에
대 줌
: 목을 신전시켜주고 쇄골하정맥과 내경정맥에 접근이 쉽도록 도와줌
ㄴ. C-line 삽입 시행 절차
* C-line을 삽입 후에는 C-line 삽입 당시의 길이(cm) 및 상태를 측정하여 이탈 여부 확인
: 삽입 부위 ~ ◀ 모양 앞부분까지 측정
* C-line 삽입 부위의 출혈, 발적, 부종 및 삼출물 여부 및 양상 관찰
: 삽입 부위가 느슨하거나 또는 오염이 있는 경우에는 바로 드레싱
* Patency 확인 시, regurgitation이 잘 되지 않을 때는 혈전증을 유발할 수 있음
: 억지로 응고된 혈액을 밀어 넣지 않도록 하고, cap으로 막아두고 사용금지임을 표시한 후 주치의에게 알림
* CVP catheter 적정 위치
: 중심정맥 카테터는 상대정맥과 나란히 주행해야 하며, 세 번재 전늑간보다 약간 상방에 위치해야 함
> 카테터의 끝은 상대정맥과 우심방이 만나는 지점
* 우심방에 카테터 말단부가 위치하는 경우
: 우측 세 번재 전늑간 아래부위까지 카테터 말단부가 도달해 있는 경우 말단부가 우심방 내에 위치할 가능성이 높음
: 전방 늑간의 확인이 힘들 경우 carina 보다 밑으로 내려가 있는 경우 우심방 말단부가 위치해 있다는 증거가 됨
* 상대정맥 벽으로 향한 말단부
: 좌측으로 삽입된 카테터는 좌측 무명정맥(innominate vein)에서 상대정맥(superior vena cava)으로 들어갈 때 급격히
꺾여서 내려가야 함
> 그렇지 못할 경우, 상대정맥 외측벽으로 직접 향해서 혈관을 천공할 수 있음
ㄷ. CVP 측정
* CVP zeroing
* CVP 상승 :
과중한 수액 공급, 울혈성 심부전의 증상이 있을 때 ; 우심장의 과부담을 의미, 혈장 과다증이나 심장수축력 저하를 의심
강제 호기, 심장 마비, 고혈압, 기계 환기 및 PEEP (positive end-expiratory pressure) 적용, 흉막 삼출액, 폐 색전증, 폐 고혈압, 긴장성 기흉 등
* CVP 저하 :
심한 흡입, 저혈량 등
(6) Systemic Venous Pressure
* 혈압 : 일반적으로 체순환계의 동맥압을 의미함
- But, 인간 정맥 시스템과 폐혈관의 압력 측정은 중환자 치료에 중요한 역할을 하며, 폐쇄된 순환 시스템에서 흐름을 유지하면서 심장에 혈액이 적절하게 되돌아오는지 확인하는 데 생리적으로 중요함
* 정맥 :
산소가 제거된 혈액을 심장으로 되돌려주는 역할을 함
기본적으로 lumen(내강)이 혈액으로 채워지지 않을 때 붕괴되는 관
호흡 중 골격근 펌프 및 흉부 펌퍼의 작용은 정맥압의 생성 및 혈액의 심장으로의 복귀를 도움
* 정맥의 압력 : 정맥이나 심장의 심방에서 있는 혈관의 압력
- 우심방에서 5mmHg, 좌심방에서 8mmHg의 공통값을 가짐 (동맥압보다 훨씬 낮음)
- 문맥 혈압 : 일반적으로 5~10mHg
2) Non-Invasive Blood Pressure
* 비침습적인 혈압 측정 :
수축기 혈압(SBP ; Systolic Blood Pressure)과 확장기 혈압(DBP ; Diastolic Blood Pressure)을 측정
2023.02.27 - [[Lively RN] 리브쌤 : 기본간호] - Patient Monitoring - Respiratory monitoring
Patient Monitoring - Respiratory monitoring
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