Cerebral aneurysm (뇌동맥류)
역학
- 뇌동맥류의 유병률 : 전 인구의 2% (1~5%) 정도
- 뇌동맥류의 약 50~80%는 일생동안 파열하지 않음
- 파열(뇌지주막하출혈)의 연간 발생률은 10만명 당 10~11명 정도 (전 인구의 약 1%)
: 뇌졸중(stroke)의 약 5~15%가 파열성 뇌동맥류와 관계됨
- 연령 : 40~60세 사이에 빈발
- 성별 : 남성 < 여성 (약 2배)
- 가족성(familial) 뇌동맥류는 흔하지 않음
: SAH의 가족력이 있는 경우 출혈이 발생되는 연령이 젊으며, 뇌동맥류 자체도 더 크고, 다발성(multiple)인 경향이 있음
작은 크기에서도 서 쉽게 파열됨
병태생리
근육층 : 탄력섬유로 이루어짐
→ 혈관이 둘로 갈라지는 분지는 밀려 들어오는 피의 압력을 계속 받음
→ 근육층이 혈류의 힘을 이기지 못하면 뇌혈관의 내측을 이루고 있는 내탄력층과 중막이 손상되고 결손됨
→ 꽈리 모양으로 부풀어 나오게 됨 (=뇌동맥류)
→ 혈류의 압력을 더 이상 이기지 못해 뇌동맥류가 파열되면 지주막하 출혈 발생
(파열되지 않은 상태 = 비파열 뇌동맥류)
Willis's circle
: 뇌동맥류의 90% 이상이 발견됨
원인
- 혈역학적으로 높은 압력이 가해지는 부위에 후천적으로 혈관벽 내에 균열이 발생하여 동맥류가 발생하고 성장
- 드물지만, 혈관에 염증 or 외상으로 혈관벽에 손상이 발생 or 유전적으로 혈관벽에 문제가 있는 경우 발생
- 위험인자 : 흡연, 고혈압, 마약류 사용 등
증상
- 90% : 지주막하 출혈
- 7% : 주위 뇌신경이나 뇌조직을 압박하여 증상이나 징후를 유발
- 3% : 우연히
- 뇌동맥류가 파열 → 지주막하출혈
: 머리를 꽝 치는 듯한 심한 두통 (warning headache)
- 뇌동맥류가 파열 → 갑자기 뇌압 ↑
: 일시적으로 뇌혈류가 중지
→ 5~10분 의식 소실 경험 (약 45%)
IICP
; Increased intracranial pressure
1) 증상
* Cushing's traid (쿠싱 반사) : 고전적인 IICP의 징후
- 수축기 혈압 상승
- 맥박수 저하
- 호흡수 저하 (불규칙적인 호흡)
2) 치료
(1) 내과적 치료
- Hyperventilation
- Steroid
- Barbiturates
- Osmoltherapy
> Manitol
> Glycerol
> Furosemide
(2) 외과적 치료
- EVD (External ventricular drainage)
- VP (Ventriculo-peritoneal) shunt
뇌동맥 부위별 증상
2023.03.10 - [[Lively RN] 리브쌤 : NS] - Aneurysm 위치별 증상
Aneurysm 위치별 증상
(한 페이지로 담으니, 글씨가 너무 작아져 아래 그림은, 두 페이지로 나누어 새로 편집한 것입니다. 내용은 같아요😀)
lively-log.tistory.com
진단
- CT, MRI, TFCA 등
* TFCA
: 진단하고 치료 계획을 세우는 데 결정적인 역할, 치료에 직접 이용되기도 함
- 검사 상, 정상 뇌동맥에서 비정상으로 튀어나와 았는 혈관 구조물이 발견되면 뇌동맥류로 진단됨
- 간혹 출혈을 동반했을 때는 동맥류가 혈종에 눌려서 안 보일 수 있음
→ 약 2주 정도 후에 재검사를 시행하여 확진
- 영상검사 상에서는 지주막하출혈이 안 보이지만 증상에서 뇌동맥류 파열이 강력히 의심되는 경우
→ 뇌척수액 검사를 통해 미세한 지주막하출혈을 진단하기도 함
TFCA
; Trans-Femoral Cerebral Angiography
1) 정의
- 뇌혈관 조영술 (cerebral angiography)
: 뇌혈관 속에 조영제를 주입하고 X선 촬영을 하여 뇌혈관 이상 유무를 확인하는 검사
* MRI나 CT와 달리
혈관 속에 도관, 철선 등과 같은 이물질을 넣는 혈관 침습적인 검사로, 이로 인한 합병증이 있을 수 있다는 단점은 있으나 뇌혈관 질환의 진단을 위한 가장 정확한 검사
2) 적응증
- 뇌혈관의 폐쇄성 질환 진단
- 비전형적이거나 특별한 위험 인자가 없이 발생한 뇌졸중의 진단
- 동정맥루, 동정맥 기형의 혈관 기형과 동맥류, 종양의 진단
- 뇌혈관 질환과 종양의 수술을 위한 선행 평가
- 수술과 처치 후의 평가
3) 금기
- 임신
- 조영제에 대한 알러지 있는 경우
- 신부전증
- 출혈 이상이 있는 경우
- 급성 또는 심한 심질환이나 간질환이 있는 경우
- 헤파린 혹은 쿠마딘 사용 등의 이유로 혈액응고치가 비정상적인 경우
4) 간호
(1) 시술 전
- 최소 6시간 NPO 유지 (NPO 하지 않는 경우도 있음)
- Skin preparation (니트린 크림)
- Permission
- 18G + 3 way extension으로 line 준비
- 조영제 자체가 이뇨 효과를 가지므로 foley catheter를 가지고 있지 않은 환자는 검사 전 소변을 비우게 함
- Dorsalis pedis artery의 pulse가 촉지 되는지 확인하고 표시
(2) 시술 후
- V/S 측정
- Dorsalis pedis artery pulse 촉지 여부 확인
- 천자 부위는 sand bag으로 4시간 정도 압박 후 제거
- 당일은 ABR 상태를 유지하도록 설명하며, 천자 부위 다리는 구부리지 않도록 함
- 천자 부위의 bleedin,g hematoma, ecchymosis 유무 확인
- 시술 후에 가능하면, 조영제 배출을 위해 수분 섭취 격려
치료 방법
1) 코일 색전술
- 대퇴 동맥에 catheter를 삽입하여 catheter를 통해 동맥류가지 접근한 후 동맥류 내 백금 코일을 삽입해 혈류를 차단시키는 방법
- 동맥류가 정상 혈류로부터 분리되어 파열을 예방할 수 있는 방법
2) 클립 결찰술
- 두개골편을 제거하고 뇌조직 사이에 위치해 있는 뇌동맥류를 확보한 뒤 작은 클립으로 기시 부위를 결찰하게 됨
Coil Embolization
🟢 장점
- 별다른 합병증없이 동맥류를 혈류로부터 차단
→ 재출혈을 방지할 수 있음
- 모혈관(parent artery)을 최대한 보존할 수 있음
- 보다 짧은 시간 안에 시술할 수 있음
- 천공혈관 및 뇌신경을 조작할 필요가 없음
- 개두술과 뇌견인을 피할 수 있음
- 진단적 뇌혈관 촬영시
→ 색전술 및 혈관 성형술을 바로 시행할 수 있음
🔺 단점
- 불완전 폐색(incomplete occlusion)의 빈도↑
: 특히, 경부가 넓거나 직경이 큰 동맥류의 경우
코일압축(coil compaction)
→ 동맥류가 refilling
→ 시술 후 재발 가능성↑
⇒ stent 삽입
* 경부의 넓이 : 4mm 이상
* 경부의 크기 x 1.5 > 기저부의 크기
- 코일
미세도관(microcatheter)
유도도관(guiding catheter)
→ 뇌동맥류 파열 및 혈관천공을 일으킬 수 있음
: 시술 중 동맥류 파열 등 응급상황시 적절히 대처할 수 없음
1) Pre-Coil embolization order
- General anesthesia 8시간 이상 NPO
- 마취과 수술 전 협진
- OP risk와 관련하여 관련 과 협진 진행
- 시술 전 Anti-embolism stocking 착용
- Coiling 시에는 18G 2 line (peripheral line)
- N/S 500ml line은 일반 set로 연결
- Antibiotics On call로 투여
- [medication] aspirin protect tab 100mg 1T, cloart 75mg 1T
- 시술 전 진정제 투약 : 불안 감소
: N/S 500ml + Diazepam 10mg 1@ 20cc/hr
(환자 mental change 시 stop, notify)
- 하지 도플러 검사
2) Post-Cil embolization order
- Transfer to ICU room (admission)
- V/S check q1hr
- I/O check q2hr
- check S/M/C
- NPO
- Absolute Bed Rest
- Check : Mental, pupil size, light reflex, motor power q2hrs
- Neurologic examination check q1hr x 6회 → q2hr
- Post OP 6hr 후 sips of water → 익일부터 T/D
- Femoral sheath 제거 부위 wound 출혈, 혈종, 통증 및 다리저림 확인
- 시술 부위 출혈 예방 위해
: 시술 부위에 sand bag apply
: 시술 부위 다리 구부리지 않고 똑바로 누워 있도록 함
- 혈액 순환 평가
: Both dorsalis pedis artery puls check
: S/M/C 확인
- 적절한 호흡 관리
: 기도가 폐쇄되지 않도록 필요한 경우 suction
: 심호흡, 기침 격려
: 호흡음을 자주 확인
: 호흡 패턴에 변화가 있으면 즉시 의사에게 보고
: 의식 수준이 저하되고 있는 환자에겐 빨리 intubation 등을 통하여 기도 확보
- 하지 도플러 검사
| [ SAH ] * 혈장대용 볼루벤 7dyas, 5% albumin 7days * Nimodipine 4.5cc/hr IV for 2hours → continuous nimidipine 9cc/hr IV |
하지 도플러
Clipping
🟢 장점
- 동맥류를 완전하게 결찰하였을 경우 동맥류의 영구적인 치료가 가능함
: 어느 정도의 불완전 결찰 시에도 재발율은 코일 색전술에 비해 상대적으로 매우 낮음
- 경부결찰술과 동시에 뇌실질내 혈종제거를 할 수 있으며 혈관연축의 원인이 되는 지주막하 출혈을 제거할 수 있음
- 수술 중 뇌동맥류 파열 시, 보다 적절하게 대처할 수 있음
- 거대 동맥류의 경우 감압을 동시에 시행할 수 있음
🔺 단점
- 장시간의 전신마취
- 개두술 및 뇌견인
- 뇌신경 및 천공혈관의 조작
- 상당한 기간의 입원
- 혈관 연축 발생 증가 (코일 색전술 6.8% << 클립 결찰술 20%)
1) Craniotomy & DNC (direct neck clipping)
∘ 개두술 후 동맥류의 경부를 클립으로 결찰하는 수술
: 동맥류가 일어난 곳에 혈액의 유입을 차단시켜 정상적인 혈류를 유지하면서 동맥류를 체순환계로 완전 분리
∘ 경부가 넓은 동맥류의 경우 혈관 내 수술이 곤란하여 대부분 결찰술(clipping) 시행
∘ 중대뇌동맥류(MCA aneurysm)
: coiling 후 장기적 추적 관찰 시 동맥류 재발 높음, 개두술로 접근하기에 상대적으로 용이한 위치
→ 개두술 치료를 선택하는 경우가 많음
∘ 거대동맥류
: 혈관 내 수술 후 재발률 높음
→ 개두술을 우선 고려하는 경우가 많음
∘ 단점
: 치료 과정이 더 침습적이어서 시술과정의 합병증 다소 높음
∘ 장점
: 동맥류 치료의 완전성 및 장기적 안정성이 좋음 (= clipping 후 동맥류의 재발 or 재치료를 요하는 경우 적음)
2) Pre-Clipping order
∘ NPO
∘ Get OP permission
∘ Keep Foley
∘ Absolute Bed Rest
∘ Premedication : ANE order
∘ # SBP target : 90~130
∘ # BT target : 36.0~37.0
∘ # I/O target : < +500
∘ Shaving
∘ PRC 2pint prep
∘ C-line insert
∘ A-line insert
∘ Fluid : N/S 1L + Tranexamic acid 500mg 2amp. + Naloxone 2mg 4amp./mix 40cc/hr
N/S 500ml + Diazepam 10mg/mix 20cc/hr (M/S change 시 stop, notify)
∘ Injection
- continuous nimodipine 9cc/hr
- N/S 50ml + orfil 300mg/mix TID
- Mannitol 20% 100ml *q4hrs
- N/S 50ml + metoclopramide 10mg/mix BID
3) Post-Clipping order
∘ Fluid 및 injection은 pre-OP와 동일하게 유지
∘ # SBP target : 100~150
∘ # I/O target : +500 ~ 800
∘ # BT target : 36.0~37.0
∘ V/S q1hr check
∘ I/O q1hr check
∘ Bed Rest with 30° Head elevation
∘ NPO
∘ Keep Hemovac
∘ Check : Mental, pupil size, light reflex, motor power q2hrs
∘ Neurologic examination check q1hr x 6회 → q2hr
∘ Radiology : chest AP / Brain CT
∘ Lab f/u
4) 간호 : OP 직후 ~ 48시간
∘ 수술 후 뇌부종과 출혈의 발생 위험이 가장 높은 시기로 V/S 및 환자 상태를 15~30분 마다 관찰하며 악화 징후를 조기에 발견하여 신속하게 대처함
∘ 적절한 호흡 관리
- 기도가 폐쇄되지 않도록 필요한 경우 suction
- 호흡음 자주 확인
- 호흡 패턴에 변화가 있으면 즉시 의사에게 보고
- 의식 수준이 저하되고 있는 환자에겐 빨리 intubation 등을 통하여 기도 확보
∘ ICP 상승 시 증상의 조기 발견
: Cushing's traid
∘ 감염관리
- 수술 부위의 inflammation 여부 (종창, 발적, 발열) 관찰
- 수술 부위나 모든 line들은 무균적으로 관리
- 필요시 항생제 치료
| 코일 색전술 or 클립 결찰술 ?? : 수술 전 환자의 의식 상태 및 나이, 뇌동맥류의 파열 위치 및 크기, 출혈량, 환자 및 보호자의 의견 등을 고려하여 결정 |
Rupture Aneurysm - SAH
1) 주의 - 합병증
* 두개강 내 합병증
: 재출혈, 뇌혈관 연축, 수두증 (⇒ SAH의 3대 합병증)
* 두개강 외 합병증
: 심근경색, 부정맥, 전해질 이상, 폐합병증, 위장관 출혈 등
2) 두개강 내 합병증
(1) 재출혈
∘ 동맥류에 의한 SAH에 의해 야기되는 가장 중요한 합병증
∘ Aneurysm wall의 긴장도로 sudden, dramatic 오심, 구토를 동반한 심한 두통, 의식불명, 급사를 중심으로 1~14일 사이 많이 발생함
∘ 재출혈의 임상 양상은 첫 번째 출혈의 경우보다 더욱 심함
(2) 뇌혈관 연축
∘ 뇌출혈 부위의 혈관이 협착되며 혈액의 흐름이 원활하지 못해 spasm이 일어나는 현상
∘ 뇌의 조직으로 향하는 뇌관류는 감소하고 허혈을 일으킴
⇒ 심한 경우 뇌경색가지 야기하여 영구적인 신경학적 손상을 입을 수 있음
∘ 전구증상
: 미열, 두통 및 경부강직의 악화, 혈압 상승
⇒ 점차적으로 의식이 저하되며 신경학적 장애 발생
∘ 진단
- 혈액 검사 : 저나트륨혈증
- Brain CT
- TCD : 혈류 속도가 200cm/sec 이상으로 증가되거나 하루 사이에 50cm/sec 이상 속도 증가
∘ 뇌혈관 연축 예방
- 뇌지주막하 응고혈액 제거 및 용해
- 허혈상태 개선 : Plasma, albumin, dexa, mannitol, voluven, 5% albumin
∘ 뇌혈관 연축 예방
- Calcium Channel Blockers
: 미세측부 혈류를 증가시키거나 뇌 세포를 보호하여 뇌혈관연축에 기인한 뇌손상 감소
- 혈액 희석 (Hemodilution)
: Hct 30~35% 유지 ⇒ 미세 순환 개선
(3) 수두증
∘ 급성 수두증은 SAH의 양이 많거나 뇌실내 출혈이 있는 경우 뇌척수액 순환 장애가 초래되어 발생함
∘ 의식 악화 등 수두증으로 인한 장애가 발생하는 경우 lumbar drain이나 EVD를 시행
: 감염 위험 문제 있어 4일 이상 하지 않는 것이 좋음
⇒ 그 이상 기간의 뇌실외 배액이 필요한 경우 V-P shunt 시행
∘ 3대 증상 : 정신 증상, 보행장애, 요실금
3) 두개강 외 합병증
(1) 전해질 이상의 치료
∘ 저나트륨 혈증 많음
⇒ 의식이 저하되고 seizure하는 경우 있으며 뇌부종 심해짐 : 수분 + sodium 공급
(2) 심근경색 및 부정맥
∘ 뇌동맥 파열 후 심전도 이상은 흔히 동반됨
: 시상하부의 자극으로 catecholamine이 과량 분비되어 일어남
(3) 폐 합병증 및 위장관 출혈
∘ SAH 환자의 내과적 문제로 사망한 환자의 50%는 폐합병증
: 대부분은 폐렴 등의 감염이 주요 원인이 됨
∘ Cushing ulcer에 기인한 위장관 출혈도 약 4%의 환자에서 발생함
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