CRRT _ 신규 간호사 시절 정리했던 내용

신규 간호사 시절, CRRT 환자를 보며 정리했던 내용을 부끄럽지만 올려볼까 한다.

기본적인 이론을 정리해둔 것이라 가볍게 공부할 사람들이 참고하면 좋을 것 같다.

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CRRT

; Continuous Renal Replacement Therapy

 

 

 

I. CRRT?

 

• CRRT : Continous Renal Replacement Therapy (지속적 신대체 요법)

• 손상된 신기능을 가진 환자를 대신해서 장시간 또는 24시간 동안 지속되는 체외순환 혈액 정화 치료

  (extracorporeal blood purification therapy)

 

 

 

II. CRRT 적응증

 

• Hyperkalemia - Hemodynamic instability

• Severe metabolic acidosis - Disrupted fluid balance

• Diuretics - resistant volume overload - Increased catabolic status

• Oliguria or anuria - Sepsis

• Uremic complication - Electrolyte abnormality

• ARF - Hemodynamic instability

• AFR - Hyper-catabolic state (sepsis, burn, injury, liver failure, trauma)

 

 

🤔 지속적 신 대체 요법과 간헐적 혈액 투석 요법의 차이

 

 

 

III. CRRT 원리

 

1. 대류 (Convection) - 압력

 

• 물이, 압력이 높은 곳에서 낮은 곳으로 반투과막을 통과하여 빠르게 이동할 때 용질도 같이 이동함

• 압력 차이에 의해 물이 반투과막을 통과할 때 어떤 용질은 물과 같이 이동하지만 농도 차이 없이 이동하는 물질도 있음 (용매 끌기 : solute drag)

• 대류는 중분자와 고분자를 가진 물질 제거에 가장 효과적

  ↪ 중분자 : middle molecule solutes (ex. cytokine, mediators)

 

 

2. 흡수 (Adsorption)

 

• 약물 분자가 막이나 수분 장벽을 통과하여 체액으로 들어가는 과정

 

 

3. 반투막 (Semipermeable Membrane)

 

• 작은 크기의 구멍(세공)을 가진 단순한 물질로 구성된 얇은 막으로, 세공보다 크기가 작은 입자는 통과하지만 크기가 더 큰 입자는 빠져나가지 못하고 머무르게 됨

→ 결과적으로, 양쪽 용액 사이의 용질의 농도가 같아질 때까지 세공을 통한 물질이동이 일어나게 되며 이 원리를 통해 투석요법이 진행됨

 

 

4. 확산 (Diffusion) - 농도

 

• 두 용액 내의 여러 물질 입자들이 일정한 운동을 함으로써 두 용액을 나누는 반투막의 세공을 통해 이동되는 현상 (수동적 이동)

• 확산을 통한 물질이동의 방향 : 고농도 → 저농도

  ↪ 소분자 : small molecule solutes (ex. urea, creatinine 등)

• 확산(diffusion)의 속도가 빨라지는 6가지 요인

  - 두 용액 사이의 용질 농도 경사 ↑

  - 용질의 분자량 ↓

  - 반투막의 두께 ↓, 막의 표면적 ↑

  - 용액의 온도 ↑

  - 세공의 크기 ↑, 세공의 수 ↑

 

 

5. 초여과 (Ultrafiltration)

 

• 압력의 차이를 이용하여 반투과막을 사이에 두고 용질과 용매의 대규모 이동

• 보통 혈액여과기의 혈액구획의 양압(+)과 투석액 구획의 음압(-)에 의해서 이루어짐

  (혈액과 투석액은 서로 반대방향으로 움직임)

• 두 용액간의 압력 경사는 정수압(hydrostatic pressure)과 삼투압(osmotic pressure)에 의해서 생김

• 용질 분자의 크기(반투막을 통해 이동할 수 있는 분자 크기)는 초여과(UF) 수준을 결정함

• 초여과 계수(ultrafiltration coefficient)

  : 압력경사에 의한 반투막의 수분에 대한 투과력

• 용매끌기(solvent drag) 현상

  : 수분 이동 시, 수분에 용해되어 있던 분자량이 작은 용질(ex. Na+, Cl-, 요소 등)이 수분과 함께 이동하게 됨

• 대류(convection)

  : 초여과에 의한 용질의 제거

 

* 정수압 (hydrostatic pressure)

  - 물의 압력이자, 모세혈관 내에 있는 혈액의 압력

  - 높은 곳 → 낮은 곳으로 이동하기 때문에 혈관보다 압력이 낮은 간질조직(interstitial tissue)의 조직액(tissue fluid)으로 이동하는 성질을 갖고 있음

 

* 삼투암(osmotic pressure)

  - 물이 반투막을 통해 용액의 농도가 낮은 곳 → 높은 곳으로 이동하는 현상 (수동적인 이동)

 

* 교질 삼투압(oncotic pressure)

  - 체액을 혈관 내에 정체시키거나, 혈관 밖에서 혈관 내로 체액을 이동시키는 혈장 단백질에 의해서 생성된 압력

 

 

 

IV. 투석 기본 요소 

 

1. 혈액 전달 장치 (Vascular Access)

 

1) CVDC (Central vein Dialysis Catheter)

 

• 동정맥 도관(arteriovenous access)이나 정정맥 도관(venovenous access)을 통해 다양한 방법으로 행해짐

  : venovenous access가 침습성이 적어 가장 많이 사용됨

• 일시적인 혈액 투석을 위한 혈관 접근 방법

• 대상자(적응증)

  - 동정맥루가 성숙될 때까지 기다릴 수 없는 환자

  - 혈장교환술이나 투석요법이 필요한 신장이식 환자

  - 복막염 치료로 인하여 단기간 동안 복막투석 중단한 복막투석 환자

  - 신장이식 전 단기간의 투석 요법이 필요한 환자 등

 

    (1) Temporary dual lumen catheter

 

• Femoral vein

  - 장점 : 삽입이 가장 용이, 위험 부담이 적음

  - 단점 : 보행이 불가능, 감염의 위험성 높음

 

• Subclavian vein

  - 단점 : 혈흉이나 기흉 등의 위험성 높고 stenosis가 잘 생김

 

• Internal jugular vein

  - 1~2개월 이내 일시적인 투석요법에 사용

  - 장점 : 삽입이 용이, 위험 부담이 적음

  - 단점 : 시술의 난이도가 높음

 

    (2) Tunnuled cuffed dual lumen catheter - Permannant catheter (Perm catheter)

 

- 쇄골하 정맥에서 삽입되어 상대정맥을 지나 우심방에 위치하며 2~6개월 정도 일시적인 투석 요법을 위한 도관이지만 1년 이상 사용하기도 함

- 피하조직에 위치한 Dacron cuff가 섬유아세포의 생성을 촉진하여 터널을 밀폐시킴으로써 물리적 장볍이 생겨 전신 감염의 위험성을 낮춤

- 혈액 투석 시, 혈액의 재순환을 방지하기 위해 임시 동맥관이 임시 정맥관보다 길이가 짧음

 

 

 

  2) 영구적 혈관통로 (참고)

 

    (1) 동정맥루 (AVF ; Arteriovenous fistula)

 

• 동맥을 인접 정맥에 직접 연결해 주는 것

• Non-dominant arm의 radial artery와 cephalic vein을 연결하거나, brachial artery와 cephalic vein을 연결하는 경우가 가장 흔함

• Maturation time이 필요하므로 통상 수술 후 4~6주 후에 사용 가능

 

    (2) 동정맥 인조혈관 (AVG ; Arteriovenous graft)

 

• 수술 2~3주 후에 사용 가능

  : graft와 subcutaneous tunnel간 유착에 필요한 시간

• 협착, 폐쇄, 감염의 위험성이 AVF보다 더 높음

  : 가능한 동정맥루 수술을 권장

 

 

2. 투석기 (Dialyzer)

 

• 투석기 (혈액여과기)

  - 세공의 크기에 따라 선택적으로 물질을 통과시킬 수 있는 반투막을 가느다란 대롱(Hollow fiber)처럼 만들어 수천 개를 묶어 단단한 플라스틱으로 고정한 것

  - 혈액은 대롱 안으로만 통과하고, 투석액은 바깥으로 통과하도록 만든 혈액투석의 필수적인 도구

  - 셀로판 막은 적혈구나 백혈구 등 형태를 가진 혈액 성분 및 단백질과 같은 분자량이 큰 물질은 통과 안 됨

  - 요독증의 핵심이 되는 요소(urea)나 creatinine, sodium, potassium 등 전해질은 쉽게 통과시키는 성질을 가지고 있음

 

• 섬유 투석기(Hollow fiber dialyzer)의 장점

  : priming volume이 적고, 혈류 저항성이 낮으며, 표면적이 매우 넓음

 

• 섬유 투석기(Hollow fiber dailyzer)의 단점

  : 작은 섬유 크기로 인한 혈액 응고 가능성

 

 

3. 투석액 (Dailysate)

 

 

1) Hemosol

 

• 윗부분 - 전해질 용액 (250ml)

  : calcium chloride, magnesium chloride, lactic acid

• 아랫부분 - 완충제 용액 (4750ml)

  : sodium bicarbonate, sodium chloride

▶ 두 분획 혼합 후 (최종 전해질 농도 : mEq/L)

  : 두 분획을 혼합 하면 HCO3-와 Ca2+가 만나 결합물질이 생기므로 mix 후, 12시간이 넘기 전에 사용해야 함

 

 

2) Phoxillum

 

• Hemosol 1bag 보다

  - potassium 20mEq

  - phosphorus 6mmol

  - magnesium 0.5mmol

더 들어있음

▶ 최종 전해질 농도 (단위 : mEq/L)

 

 

V. CRRT mode

 

1. SCUF

  : Slow Continuous Ultra-Filtration (지속적 저속 초여과)

 

• 치료 목표 : 천천히 환자로부터 수분 제거, 시간당 1~2L의 ultrafiltraion을 통해 많은 양의 수분 제거

• Convective 기전을 통한 수분 제거

• Urea 제거에 효율적이지만 다른 독소(toxin)들은 가능하지 않음

• 투석액과 보충액이 필요하지 않음

• 혈류율 : 100~180ml/min

 

 

2. CVVHD

  : Continous Veno-Venous HemoDialysis (지속적 정정맥 혈액투석)

 

• 치료 목표 : Diffusive 기전에 의한 수분 제거, 안전한 fluid volume 관리 (UF rate ranges : ~300ml/hr)

• 투석액은 countercurrent 원리에 의해 사용됨

• 용질 제거는 투석액의 흐름에 의해 결정됨 (15~50ml/min)

• 보충액은 사용되지 않음

 

 

3. CVVH

    : Continuous Veno-Venous Hemofiltration (지속적 정정맥 혈액여과)

 

• 치료 목표 : convective 기전에 의한 용질 제거, 안전한 fluid volume 관리 (UF rate ranges : ~300ml/hr)

• 혈액 정화에 convective 기전이 사용됨

• Ultrafiltration rate는 높고, 전해질 보충액이 혈류학적 안정성을 유지하기 위해 요구되며 convective clearance를 도달하게 하기 위해 필요함

• 감염성 cytokine과 가탸은 중분자 물질 크기의 노폐물 제거에 효율적

• UF rate(Ultrafiltraion Rate) : 한 시간에 혈액에서 빠지게 되는 수분의 양을 계산해서 알려주는 수치

 

 

1) CVVH - 보충액 주입 방법

 

    (1) Post-Dilution Replacement Solution

• Post-Dilution = Poste mode

  - 보충액이 필터 이후에 주입됨

  - 혈액 정체는 가능한 교환양에 제한을 줌 (약 혈류의 20% 까지)

  - Toxin은 ultrafiltration 전에 제거되진 않음

 

    (2) Pre-Dilution Replacement Solution

 

• Pre-Dilution = Pre mode

  - 보충액이 필터 전에 주입됨

  - 필터 사용은 낮은 혈액정체로 연장될 수 있음

  - 같은 양의 보충액을 사용할 때 post-dilution보다 혈액 정화의 효율성은 낮음

 

    (3) 요약

 

• 'Post mode'일 때는

   PBP랑 상관없이 replace 용액이 CRRT filter를 거치고 나서 환자 혈액이랑 섞인 후 투석하는 것

   → PBP 값 자체가 의미 없는 것 (그래서 필요시, replacement에  potassium을 mix해야 함)

 

• 'Pre mode'일 때는

   PBP랑 환자 혈액이랑 섞여서 투석하는 것

   → 환자 혈액 + PBP에 mix된 potassium이 섞여서 투석되는 것

 

 

4. CVVHDF 

   : Continuous Veno-Venous HemodiaFiltration (지속적 정정맥 혈액투석 여과)

 

• CVVH(Hemofiltration)과 CVVHD(Dialysate flow)를 counter current flow(역류) 원리를 이용하여 조합한 방식

• 보충액은 필터 전/후에 주입 가능

• 중분자, 소분자 물질 크기의 노폐물 제거를 가능하게 하며 과도한 혈액 정체를 방지함

• 혈액 정화에는 주로 convection 기전이 사용되며 이에 diffusive 기전이 추가된 것

• Post-dilution CVVHDF를 사용할 경우 clearance는 증가됨

 

 

 

 

VI. CRRT 설정값 & 측정값

 

1. CRRT 설정값

 

1) BFR (Blood Flow Rate : 혈류량)

 

2) UFR (Ultra Filtration Rate : 한외여과율)

• 투석막의 투수성을 나타내는 지표

• 수치가 높을수록 수분 제거 능력이 우수

 

3) PBP (Pre-Blood Pump : 사전 혈액 펌프)

• 필요한 경우 혈액펌프가 작동하기 전에 치환용액이나 항응고제 등을 주입할 때 사용

 

4) Dialysate (투석액)

 

5) Replacement (대체액)

• Pre

• Post

 

6) Anticoagulation (항응고 요법)

• Futhan

• Heparin

 

7) Warmer

• Return line에 적용하여 환자에게 들어가는 보충액과 투석액의 온도를 높임

  → 저체온 예방

 

 

2. CRRT 측정값

 

1) Access pressure (유입 압력) : negative pressure

 

2) Return pressure (반환 압력) : positive pressure

 

3) Filter pressure

 

4) TMP

    (trans-membrane pressure)

• pump로 인해 filter 안으로 혈액이 지나가면서 positive pressure가 생기고, filter 밖으로 투석액이 지나가면서 negative pressure가 생김

→ 압력 차이가 나게 되면서 수분 제거가 이루어짐

    : 이때, 압력 차이로 인해 filter 막에 생기는 압력이 TMP

• TMP 상승 = filter clotting

 

 

3. CRRT alarm

 

1) 유입(Access)이 지나치게 양(+), 음(-) 임

 

• 환자의 갑작스런 움직임으로 유입 라인이 눌리거나 꼬이거나 막혀있지 않은지 확인

• Access line이나 catheter leak가 있는 경우

  → leak를 해결하고 continue를 누름

• 환자 및 도관의 위치를 확인하여 변경

  - catheter function이 좋지 않은 경우 pump를 멈추고 catheter function이 좋지 않은 경우 pump를 멈추고 catheter patency를 확인

  - access line과 return line을 바꿔서 진행

 

 

2) 반환(Return)이 지나치게 양(+)

 

• 반환 라인이 눌리거나 꼬이지 않았는지 확인

• 환자 및 도관 위치를 확인하여 필요하면 변경

• 환자가 움직인 경우 : continue

• Return line이 꺾였거나 clot이 있으면 line을 꺾이지 않게 조절하며, clot이 있는 경우는 aspiration하며 clot을 제거 후 관류를 확인하여 continue를 누름

 

 

3) TMP(Trans-Membrane Pressure)가 지나치게 높음

    : TMP는 CRRT 작동 중 fiber에서 생성되는 압력으로 clot이 생기면 TMP, filter pressure가 상승함

 

• Replacement rate, fluid removal, PBP 낮추기

• Blood flow rate를 높여 혈류량을 높임

  (보통 TMP alarm이 울리면 곧 filter clot으로 이어지기 때문에 filter change 준비)

 

* Stop (중단)

  : change set, return, end treatment

• Change set

  : CRRT filter가 clot되거나 주치의 처방에 따라 filter change를 2~3일마다 교체시 시행

• Return

  : CRRT 치료를 중단하고 filter 안에 있는 혈액을 환자 몸에 유입시킴으로써 환자의 혈액손실을 줄여줌

• End Treatment

  : CRRT를 더이상 돌릴 필요가 없을 때, 치료 종료

 

 

 

VII. CRRT 합병증 및 간호

 

1. CRRT 합병증

 

1) 항응고제로 인한 출혈 경항

 

 

2) 저혈압

 

• 초여과율이 높은 여과기를 이용하여 짧은 시간에 다량의 수분과 용질이 제거되는 경우 이에 따른 저혈량 상태나 저혈압이 발생할 수 있음

• 치료 중, 보충액 투여량 조절 또는 여과 속도를 조절하거나 교질성 삼투압을 높일 수 있는 알부민 투여, 100~200ml 정도의 생리식염수 용액 등으로 중재할 수 있음

• 기타 전해질 이상, 기왕의 심장기능 부전, 출혈도 저혈압의 원인이 될 수 있음

 

 

3) 저체온

 

• 노폐물과 과잉 수분을 제거하기 위해 빠른 속도로 신체의 수분이 배출되고 이에 맞추어 몸 밖에서 다량의 보충액 투입이 반복되므로 인체는 많은 열을 빼앗기게 됨

→ 환자를 따뜻하게 덮어주고 보충액과 투석액의 온도를 적절히 높여야 함(warmer on).

 

 

4) 전해질 및 산-염기 불균형

 

• 단시간에 다량의 수분과 함께 용질이 제거되어 보충액이나 투석액의 성분 함량이 적절해야 하므로 Lab f/u, V/S 등 monitor를 통한 산-염기 및 전해질 불균형 증상을 지속적으로 사정해야 함

• 투석액은 반드시 중탄산 투석액을 사용함

 

 

5) 공기 색전증

 

• 동정맥 치료법에 비해 정정맥 치료법은 혈액 흐름이 빠르고 압력이 높아 위험이 더 크므로 혈액인 인체 내로 유입되기 전에 각종 안전장치를 사용하여 공기가 체내로 유입되는 것을 방지

 

 

 

2. CRRT 환자 간호

(정확한 체액관리가 중요함★)

 

• 환자의 체중 및 V/S, 말초혈관 상태, 중심정맥압, 부종, 폐동맥압, I/O 등 체액상태, electrolyte, PT/aPTT(anticoagulation 사용하는 경우), ABGA(적응증이 acidosis 교정인 경우) 등 확인

• 저혈압 예방 및 혈전증 예방

• CRRT 회로 관찰

  (ex. 막힘, 설정한 초여과량이 맞지 않음, 혈관 통로 라인의 꼬임, 혈액여과기 등)

• 투석 중 혈액여과 시스템이 효과적으로 유지되기 위해 적절한 혈류를 지속시키는 것이 중요함

• 처방된 항응고제 주입

• catheter 삽입 부위 및 말초 혈관의 순환상태를 관찰

• 필요시 신경학적 상태를 사정하여 환자의 의식상태 변화도 파악해야 함

• 혈액 라인 내 공기가 있는지, 환자에게 공기 색전 증상(기침, 흉통, 청색증 등)이 있는지 사정